IV. Предварительный диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., ст. 3, риск 4.

Осложнение: Гипертонический криз (03.03.15.), неосложненный.

Диагноз выставлен на основании жалоб пациентки на головокружение, шум в ушах, боли в затылочной области, слабость, повышение АД до 250/130 мм.рт.ст.

Так же беспокоят боли в левой руке и ноге, поясничном отделе позвоночника, в области крестца.

Анамнеза заболевания: Болеет гипертонической болезнью несколько лет. Амбулаторно принимает экватор 5/10 мг утром, эгилок 25 мг х кг/сут, фуросемид.

В течении 2 недель отмечает ухудшение самочувствия, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 250/130 мм.рт.ст. Самостоятельно обратилась к врачу в поликлинику № 44, откуда была направлена на госпитализацию в ГКБ № 5.

Анамнеза жизни: Родилась в 1954 году в городе Уфе, в полной семье, была единственным ребенком. С раннего детства росла и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания поступила в Уфимский Лесотехникум.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала в 18 лет. Работала на Фанерном комбинате 38 лет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве.
Перенесенные заболевания: детские инфекции отрицает, кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенесла пневмонию.
Аллергологический анамнез: аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, землянику.

Семейно – половой анамнез: менопауза с 50 лет, Б – 0, А – 0, Р – 0.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.

Парентерального введения лекарств, крови, кровезаменителей в течении последних 6 месяцев не проводилось.

Данных объективного исследования:

Подкожная клетчатка:

Подкожно – жировой слой выражена чрезмерно. Места наибольшего отложения жира на животе, бедрах. Отеков нет. Наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей.

Простейшие измерения тела:

Рост 158 см, вес 113 кг

Росто – весовой показатель – 71 (нома 37 - 40).

Температура тела 36 ⁰С.

Сердечно – сосудистая система

Деформаций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, правильный, частота 61 удар в минуту, умеренного наполнения и напряжения.

Границы относительной сердечной тупости

Правая - на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая - на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя - по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Длинник сердца по Курлову - 15 см;

Поперечник сердца по Курлову - 13 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца и крупных сосудов:

Ритм неправильный, двучленный, тоны сердца ритмичные, приглушены. акцент 2 тона над аортой. Тембр не изменен. ЧСС 61 в минуту. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Артериальное давление

Правая рука 180/100 мм.рт.ст.

Левая рука 180/100 мм.рт.ст.

V.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови - исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

2. Общий анализ мочи - исключение поражения почек, как органа - мишени при гипертонической болезни.

В анализе возможны микроальбуминурия (40-300 мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин), которые свидетельствуют о второй стадии заболевания.

3. Анализ мочи по Ничепоренко

4. Биохимический анализ крови - глюкоза, холестерин, калий, креатинин для оценки факторов риска, исключения вторичной АГ. Определение уровня холестерина, ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП, триглицеридов, фосфолипидов - для определения атеросклеротического поражения сосудов. СРБ, фибриноген - наличие/отсутствие воспалительного процесса.

5.Коагулограмма

6.Узи почек

7.ЭКГ

Инструментальные методы:

1. ЭКГ - диагностика гипертрофии отделов сердца.