Этап. Описание основных использованных методов работы

«Если понимать депрессию как неосознанную, рефлекторную попытку защитить себя в экстремальной ситуации, то из этого следует, что в терапии предпочтение должно быть отдано признанию происшедшей беды и эмоциональному отношению к заболевшему. Эмпатическое расположение необходимо даже в том случае, когда больной остается безучастным или даже склонен отвергать предлагаемую помощь. Чем сильнее выражено депрессивное оцепенение, тем больше больной настроен на то, что усилия в установлении с ним контакта принадлежат другому лицу. Сам же больной очень ограничен в своих возможностях устанавливать контакты. Необходимое расположение к депрессивному больному оценивается им как нечто чрезвычайно требовательное. В течение длительного времени оно остается безответным. Такое расположение переносится больным легче, если в нем принимают участие друзья и близкие, оказывающие помощь, медицинский персонал, и не вызывает реакции взаимного раздражения.»

Если депрессия не очень глубока или уже наступило заметное улучшение, больному вновь удается известное эмоциональное созвучие при общении с другими людьми. На этой стадии терапевтическое участие врача облегчается, хотя и в это время сохраняется угроза двойственных отношений. Показано назначение ступенчатой активизации с осмысленными занятиями, которые дают пациенту почувствовать, что он необходим, укрепляет его чувство "Я" и воздействуют на депрессию. Началу психотерапии в узком смысле должна предшествовать ясная, четкая договоренность между врачом и пациентом. Существенной психотерапевтической задачей является терпеливый и сочувственный подход к зачастую уже угнетенному мироощущению депрессивного больного. При этом совершенно естественно, что первыми пробудившимися и выраженными больным чувствами могут оказаться страх и раздражение, которые опережают печаль о прошлом и утерянном. Признание тяжелой утраты или происшедшего несчастья обусловливает "шаг в никуда", который только будучи осознанным может стать основой доверия во взаимоотношениях с психотерапевтом.

Руководствоваться в выборе метода лечения следует всегда только потребностями пациента. А эти потребности зависят от стадии болезни и личных предпосылок депрессивной зависимости. Ступенчатое применение лечебных мероприятий, избранных для конкретного больного, предпочтительно для вывода его из депрессии.

Последовательность постановки лечебной цели при концепции ступенчатой терапии

Какие бы препятствия ни затрудняли подход к депрессивным больным и как бы разнообразны ни были трудности, окрашенные личностными подходами, все же возможно определить некоторые основы психотерапевтического сопровождения депрессивного больного. Эти возможные правила отражены в таблице:

"Базисное психотерапевтическое поведение" при общении с депрессивными больными

Следует строго соблюдать основное правило: дать больному надежду. Подразумевается не фальшивое утешение и не приукрашивание страдания. Напротив, терапевтическое сопровождение требует признать, что отречение и безнадежность являются неотъемлемыми чертами депрессивного больного, что пессимистическая оценка будущего, вопреки ожиданиям и ожиданиям других, способна защитить его от перегрузок, создаваемых болезнью. Даже мысли о смерти и представления о самоубийстве порой означают облегчение для депрессивного больного, по крайней мере до тех пор, пока эти мысли не овладевают им и не захватывают его целиком. Что касается депрессивного отчаяния, то поверхностные, почерпнутые из повседневного словаря утешения (как, например, "все будет хорошо") не достигают цели, воспринимаются больным как требование и углубляют пропасть между ним и сопровождающим его врачом.

CОКРАТОВ СПОР с депрессивным типом мышления при более легких депрессивных состояниях

«Когда при более легких депрессиях и депрессиях средней тяжести течение мыслей больного принимает плавный характер, но они все еще окрашены отрицательно, помощь ему могут оказать обоснованные возражения его депрессивным представлениям. Американский ученый Аарон Бек разработал на основе первоначально психоаналитических, а позднее - поведенческих терапевтических подходов особую форму терапевтической беседы с депрессивным больным, так называемую "когнитивную терапию". Эта терапия особым образом направлена на отрицательное мировоззрение и связанные с ним искажения реальности у депрессивных больных. Эта терапия, примененная в современных исследованиях (имеется в виду изменение самооценки и уменьшение чувства беспомощности), зарекомендовала себя как равная другим методам. Такая форма ведения беседы представляет собой выраженное противостояние депрессивному больному, так как она не предусматривает более глубокой переработки событий биографии и вследствие руководящей роли терапевта в беседе ее окончания, чему депрессивные больные, сомневающиеся и заторможенные, бывают благодарны. Кроме того, этот терапевтический метод оказывает воздействие на тенденцию многих депрессивных больных к самоконтролю. Переспрашивая в сократовской манере отрицательные суждения больного, врач стимулирует больного к размышлению о необходимости самостоятельного принятия решения по жизненно важным для него проблемам, которые врач предлагает в форме домашнего задания.».

Приведем пример такой беседы с больной Натой, 41 год, замужем, имеет двоих детей, в стационаре находится повторно. Большую часть времени проводит в постели, избегает общения, оживляется только при посещении ее семьей. В работе с терапевтом контакту доступна.

Н.: "Я впадаю в панику, когда думаю, что нужно идти на очередное обследование.

Терапевт: "Как выглядит Ваше чувство паники?"

Н.: "Это похоже на чувство болезни, недуга: мне становится плохо, я чувствую себя совершенно разбитой и думаю, что пора снова лечь в постель."

Терапевт: "Значит, одна мысль о том, что нужно идти на обследование, вызывает неприятные ощущения."

Н.: "Да. Я пытаюсь с этим справиться, знаю, что обследование необходимо, но ничего не получается."

Терапевт: " Может, стоит поискать другой путь? Готовы ли Вы более пристально рассмотреть свои мысли, чтобы увидеть, существуют ли какие-нибудь возможности преодолеть эти трудности?"

Н.: "Давайте попробуем."

Терапевт: "Вы только что рассказали мне, как мысль об обследовании вызывает у Вас чувство паники и подавленности. В качестве примера того, что я имею ввиду, представьте себе на мгновение следующую ситуацию: Вы находитесь в пути и обдумываете определенные результаты анализов, но видите возможность их изменить. Чувствовали бы вы себя иначе?"

Н.:" Конечно. У меня не было бы такого чувства паники, если бы я знала, что с этим делать."

Терапевт: "Теперь Вы видите, как сильно влияет на Ваши чувства то, о чем мы думаем."

Н.: "Я думаю, Вы хотели показать мне, что то, как я обдумываю свои результаты обследования, очень сильно влияет на мои чувства. Я это понимаю, но не вижу возможности, как изменить мои мысли."

Терапевт: "Похоже, мы с Вами придерживаемся одного мнения: то, как Вы думаете о конкретных проблемах, оказывает решающее влияние на Ваши чувства. Так мы подошли к вопросу о возможном изменении направленности Ваших мыслей. Хотите чтобы мы продолжили?"

Н: "Да."

Бережный, щадящий стиль когнитивной беседы не обесценивает суждений пациента, а принимает их за основу эксперимента с целью построения недепрессивного поведения. Укрепление активной позиции важно для больного и потому, что наличие депрессивных симптомов поначалу вызывает у его близких бережное сочувствие, а в дальнейшем может увеличить риск развития затяжной депрессии. Ведь это сочувствие является единственным выигрышем, на который больной, по его мнению, может рассчитывать.

После проведенных индивидуальных бесед, объяснения целей и задач групповой работы нами было проведено два занятия по модели кризисной интервенции.

Групповая кризисная терапия с помощью различных средств и методов решает следующие задачи:

- Стабилизация личности. У людей, переживших критические жизненные события, на какое-то время сильно нарушается психическое равновесие. Эмоциональные проблемы не дают ответить на требования жизненной ситуации сообразно реальности. Для того, чтобы создать предпосылки для преодоления дестабилизирующего события и интерпретировать его, может быть, как задачу развития, в распоряжении кризисной интервенции имеются такие элементы, как: выражение эмпатии, вселяющие уверенность мероприятия, а также формирование новых взглядов.

- Содействие развитию компетентности в зависимости от особенностей пациента и типа событий имеет конкретные цели научения. В случае утраты это может быть способность скорбеть. В нашем случае - способность к выражению эмоций и принятию поддержки со стороны других людей, способность формировать новые удовлетворительные социальные отношения. Эти цели ориентированы на индивида и заключаются в поиске внутренних ресурсов.

- Раскрытие социальных ресурсов и социальная интеграция (если необходимо - в новое окружение). При кризисной терапии на помощь пациенту призывается социальное окружение, они вносят свой вклад в оказание помощи пациенту.

Состав группы не более 10 человек, разнородных по возрасту, на разных этапах течения заболевания, что снимает представление об уникальности собственных проблем, способствует обмену жизненным опытом и различных способов адаптации.

Частота и продолжительность занятий: до пяти раз в неделю, по 1,5-2 часа.

Роль групповой сплоченности в такой группе отличается от ее значения в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение ее участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их ситуации. В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий.

«Необходимо отметить сложность работы психотерапевта в такой группе. Выраженная потребность кризисных пациентов в психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же необходимо фиксировать изменение состояний членов группы, предупреждать распространение агрессивных и аутоагрессивных тенденций.

С целью уменьшения перечисленных трудностей желательно совместное ведение кризисной группы с ко-терапевтом, функции которого заключаются в следующем.

На первом этапе совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов.

На втором этапе обеспечивает включение участников группы в дискуссию, контроль за их состоянием и оказание необходимой психологической помощи при ухудшении состояния.

На третьем этапе в процессе ролевых игр выполняет функции ассистента режиссера и комментатора, проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окружения, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоционального самоконтроля.».