Вопрос

Выберите один из вариантов тактики, соответствующей современным хирургическим принципам и действующим юридическим нормам:

1. Учитывая наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии оперативное лечение нежелательно, заболевание должно лечиться консервативными методами.

2. Оперативное лечение больному категорически показано без него он погибнет. Поэтому, вы опираясь на согласие родственников и после проведения консилиума берете больного на операцию без его согласия.

3. Убедившись в том что, больной решительно отказывается от операции и свое решение менять не собирается, вы отказываете ему в госпитализации и на машине СП отправляете домой для симптоматической терапии.

4. Продолжаете убеждать больного, используя для этого все возможные формы воздействия, включая родственников больного и администрацию больницы. Если больной все же отказывается от операции, вы лечите его консервативно в условиях стационара.

Задача: 42. Больной 35 лет, направлен в дежурную больницу с диагнозом язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Жалобы: Рвота съеденной пищей и выпитой жидкостью. Чувство тяжести в эпигастрии после еды. Потеря в весе в течение последнего месяца 5 кг. Из анамнеза: Болеет язвенной болезнью 6 лет, сезонные обострения. Последние годы обострение язвенной болезни всегда сопровождаются частой рвотой, которая, тем не менее, прекращается у больного после консервативной противоязвенной терапии. После первичного осмотра хирург высказал сомнения в наличии у больного стеноза и предположил обычное обострение язвенной болезни. Назначено обследование.....

Вопросы.

1. Назовите признаки, которые подтверждают наличие у больного язвенного стеноза при проведении обследования в виде:

* Осмотр и физикальное обследование живота.

* ФГДС

* Р-скопия, Р-графия

* Общий анализ крови.

* Биохимические показатели крови.

2. Каким образом классифицируется язвенный стеноз?

3. Какие существуют способы лечения язвенного стеноза?

Задача: 43. Больной 45 лет направлен в дежурный хирургический стационар из поликлиники для оперативного лечения с диагнозом декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на рвоту пищей, съеденной накануне и выпитой жидкостью. Боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды. Подобные явления сохранялись в течении 3 месяцев. Потеря веса до 8 кг. После проведенного обследования диагноз декомпенсированного пилородуоденального стеноза был подтвержден. Принято решение об оперативном лечении.

Вопросы.

1. Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?

2. Если да то в чем должна заключаться подготовка?

3. Какие вы знаете способы оперативной коррекции язвенного стеноза?

4. Как должна быть выполнена операция?

· По экстренным показаниям сразу при поступлении.

· После интенсивной кратковременной подготовки, но не позднее, чем через сутки с момента поступления.

· Больные с декомпенсированным стенозом нуждаются в длительной подготовке, которая должна продолжаться от 5-6 дней до 2-недель.

Задача: 44. Больной 30 лет, доставлен по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту красной кровью, выраженную слабость, головокружение, кратковременную потерю сознания. Болеет около суток, стула за это время не было. Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем. Ранее жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявлял. Непосредственно перед началом заболевания принимал алкоголь в течение нескольких суток подряд. Появилась рвота вначале желудочным содержимым, а затем ярко красной кровью со сгустками. Объективно: Кожные покровы бледные, Пс- 130 в 1 мин, нитевидный. АД - 60/30. Живот мягкий, практически безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Асцита нет. При ректальном исследовании: кал черного цвета, оформленный. В приемном отделении на «глазах врача» повторилась рвота сгустками красной крови.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз. Укажите предполагаемый источник кровотечения и степень кровопотери.

2. Какие методы диагностики должны быть использованы для уточнения диагноза и степени кровопотери?

3. Какая лечебная тактика должна быть использована в данном случае с учетом описанной выше клинической картины и диагноза?

Задача 45. Больной 40 лет, доставлен в приемное отделение в состоянии алкогольной интоксикации с предполагаемым диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Употреблял алкоголь в течение всей последней недели. Со слов больного: сегодня появилась многократная рвота "чем то черным", стула не было. Беспокоят боли в области эпигастрия. Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. АД - 100/60 Пс.- 86 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Показатели крови: Эр - 3,8 млн./мл, Гб- 126 г/л, Цв.пок - 0,9 Гематокрит - 35%

Вопросы.

1. Считаете ли вы диагноз желудочно-кишечного кровотечения при данной клинической картине правильным?

2. Какие метод обследования должны быть проведены в такой ситуации?

3. Если вы доказали наличие у данного больного наличие ЖКК, какой степени кровопотери оно соответствует и в чем должно заключаться лечение?

Задача 46. Больной 40 лет, госпитализирован по экстренным хирургическим показаниям с Дз.: Желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пс. - 110 в 1 мин. АД- 105/60. Больной по экстренным показаниям выполнена ФГДС. Во время исследования была обнаружена язва ДПК покрытая кровяным сгустком вишневого цвета. Свежей крови в просвете ДПК нет, также не обнаружено и «подтекания» свежей крови из под сгустка в области язвенного дефекта. Больному назначена консервативная терапия. После проведения в/в инфузии состояние несколько улучшилось, АД- 120/80. Однако через три часа было вновь отмечено ухудшение состояния, снижение АД до 90/40, был однократный, но обильный черный жидкий стул.

Вопросы.

1. Какая степень кровопотери соответствует описанной выше клинике?

2. Чем объяснить ухудшение состояния больного?

3. Дальнейшая лечебная тактика?

Задача: 47. Больной 60 лет, поступил в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям в тяжелом состоянии с Дз: Язвенное кровотечение, 3 степени по Березову-Горбашко. Была выполнена экстренная операция, на операции обнаружена кровоточащая язва на задней стенке пилорического отдела желудка. Выполнена операция прошивания кровоточащего сосуда. Послеоперационный период тяжелый. Массивное переливание крови. Через 4 дня после операции состояние больного вновь резко ухудшилось. Появилась рвота кофейной гущей и черный жидкий стул, снижение АД. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС, на которой было обнаружено рецидивное кровотечение из язвы в области прошитого сосуда.

Вопросы.

1. В чем причина неудовлетворительных результатов операции?

2. Как лечить этого больного дальше?

Задача: 48. Больной 35 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным показаниям с жалобами на слабость, головокружение. Болен в течение суток. За это время дважды была рвота "кофейной гущей". Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пс.- 110 в 1мин, слабого наполнения. АД- 100/40. Живот мягкий практически безболезненный. Печень не увеличена. При ректальном исследовании на перчатке мелена, ампула прямой кишки пустая. Показатели крови: Эр 3,0 млн/мл, Гб.- 86 г/Л, Гематокрит - 25%.

Вопросы.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какая степень кровопотери имеется в данном случае по классификации Березова-Горбашко? Подсчитайте индекс Альговера.

3. Нуждается ли данный больной еще в каких-либо методах обследования?

4. Классификация Forrest, что это такое?

5. Определите дальнейшую лечебную тактику.

Задача: 49. Больной 40 лет, в течение ряда лет страдает язвенной болезнью желудка, в настоящее время находится в состояние обострения язвенной болезни, жалуется на боли в эпигастрии. Но за последние сутки боли значительно уменьшились, одновременно появилась нарастающая общая слабость, головокружение. Утром, поднявшись с постели, он потерял на несколько секунд сознание. Последовал вызов врача на дом. Больной бледен. Пс.-96 в 1 мин. АД-100/40 Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.

Вопросы.

1. Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрите?

2. Какие еще дополнительные данные должен получить врач при сборе анамнеза у больного?

3. Сформулируйте полностью диагноз с указанием степени тяжести.

4. Какие исследования могут быть выполнены для подтверждения диагноза?

5. В чем должно заключаться лечение данного больного, тактика?

Задача: 50. Больной 38 лет, поступил в третий раз за 2 года по поводу желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии. Консервативными мероприятиями кровотечение остановлено. На ФГДС обнаружена каллезная язва в пилорическом отделе желудка. Через две недели состояние больного удовлетворительное. Каких-либо жалоб не предъявляет. Общий анализ крови и биохимические показатели в норме.

Вопросы.

1. Какова должна быть дальнейшая тактика в отношении этого больного?

2. Назовите показания к оперативному лечению хронической язвы желудка и ДПК?

3. Какие операции при этом выполняются?