Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как противостоять манипуляциям мужчин? Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника







Протромбиновый тест (ПТ) по Квику





Методика выполнения ПТ-теста была предло­жена Квиком (Quick AJ. и соавт.) в 1935 г. и состо­ит в определении времени свертывания цитратнои плазмы после добавления тромбопластина и Са2+.

В тесте протромбиновое время по Квику для перевода времени свертывания в % факторов протромбинового комплекса строится калибровоч­ный график с использованием разведений стандарт­ной плазмы. График имеет форму логарифмичес­кой зависимости. Для вычислений вручную мож­но использовать линелизацию графика (рис. 99) в координатах «1/% протромбина» (т. е. 100% —0,01; 75% - 0,0133; 50% - 0,02; 25% - 0,04; дальнейшее разведение нежелательно, так как возможно откло­нение калибровки из-за значительного снижения концентрации фибриногена). Недостатком этого метода калибровки ПВ является то, что разведе-

 


ние плазмы моделирует только снижение концен­трации факторов, которое может наблюдаться, например, при нарушении синтеза белков в пече­ни или развитии коагулопатии потребления. При дефиците витамина К или приеме его антагонис­тов (непрямых антикоагулянтов) концентрация факторов может быть близкой к норме, но их фун­кциональные свойства существенно изменены. Поэтому ПВ по Квику рекомендуется использо­вать при постановке коагулограммы для выявле­ния механизмов нарушения свертывания крови.

Наклон калибровочной кривой может зави­сеть от того, какой буфер или физиологический раствор были использованы для разведений. Раз­веденная плазма нестабильна, поэтому растворы разведенной контрольной плазмы хранить не ре­комендуется, необходимо использовать столько исходной плазмы, сколько требуется для серии разведений и не больше.

При очевидной простоте выполнения самого теста оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не ре­шена до настоящего времени. Две основные при­чины обуславливают сложность проблемы. Во-первых, в тесте активируется ряд последователь­ных и взаимовлияющих реакций, и суммарная ско­рость зависит от многих параметров (рис. 100). Во-вторых, время свертывания нормальной и, что ис­ключительно важно, патологической плазмы зна­чительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина.


 


Рис. 99. Линелизация калибровочного графикапротром­биновое время по Квику в координатах «1/% протромби­на» - время


Рис. 100. Последовательные и взаимовлияющие реак­ции,определяющие суммарную активность протромбино­вого теста (ПТ)


 

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ


Протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное отношение (MHO)

Современные коагулометры программиру­ются на вычисление MHO. Стандартизованный протромбиновый тест был разработан Междуна­родным комитетом по стандартизации в гемато­логии и Международным комитетом по тромбо­зу и гемостазу и принят ВОЗ в 1983 г. В его осно­ве лежит наличие линейной зависимости между логарифмами протромбинового времени, опреде­ленными с разными тромбопластинами. На прак­тике это означает, что значения ПО, определен­ные с использованием разных тромбопластинов, могут быть приведены путем возведения в сте­пень, представляющую собой МИЧ используемо­го тромбопластина, к величине, которая была бы получена при определении факторов протромби­нового комплекса с первичным стандартом тром­бопластина. Эту величину было предложено на­зывать MHO- международным нормализованным отношением (INR- английская аббревиатура). По рекомендации ВОЗ определение МИЧ (ISI - анг­лийская аббревиатура) является обязанностью производителей тромбопластина, которые долж­ны определять относительную чувствительность каждой серии выпускаемых ими тромбопласти­нов, сравнивая ее с эталоном тромбопластина, чувствительность которого принята за единицу.

MHO рассчитывают по формуле:

Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами

При приеме непрямых антикоагулянтов ме­няются как внешний, так и внутренний пути ак­тивации протромбиназы, однако эффект непря­мых антикоагулянтов в большей степени сказы­вается на внешнем каскаде, и соответственно больше меняется ПВ, чем АЧТВ.

При терапии непрямыми антикоагулянтами использование MHO позволяет оценивать сте­пень гипокоагуляции независимо от используе­мого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями. Для конт-


роля за терапией непрямыми антикоагулянтами рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2).

Ограничения использования MHO

Имеются достаточно значительные ограни­чения в использовании MHO в лабораторной практике:

• MHO не может использоваться на начальном
этапе лечения непрямыми антикоагулянтами,
так как существующие различия между раз­
ными тромбопластинами вносят слишком
большие флуктуации на этом этапе, которые
не могут быть компенсированы производи­
телями реагентов.

• MHO не используется для контроля и мони­
торинга состояния внешнего каскада актива­
ции протромбиназы в общей популяции па­
циентов, не принимающих непрямых антико­
агулянтов. В этом случае нужно использовать
ПТ, различия в определении которого сохра­
няются между разными лабораториями.
Комментарии по поводу разных способов

выражения ПТ-теста представлены в табл. 21.

Интерпретация результатов

ПВ удлинено (ПИ снижен, ПО и MHO повы­шены) - врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, хронические заболевания печени с нару­шением функции, дефицит витамина К (холес-таз, мальабсорбция, дисбактериоз), лечение ан­тикоагулянтами непрямого действия, гипофиб-риногенемия (менее 0,5 г/л), дисфибриногенемия и нарушение полимеризации фибрина, ДВС-син-дром, присутствие ингибиторов свертывания (ге­парин, ПДФ).

ПВ укорочено (ПИ увеличен, ПО и MHO сни­жены) - состояние гиперкоагуляции, массивное поступление тканевого тромбопластина в крово­ток (травма, некроз), повышенная свертывае­мость во время беременности и после родов.

Выявление дефицита факторов

с использованием принципа заменных проб

в тесте ПВ

Клоттинговый метод определения активнос­ти ф.VII основан на использовании заменных


 



Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 21

Способы выражения протромбинового теста



 


 


проб с плазмой, лишенной ф.УП. Метод анало­гичен определению активности других факторов


в тесте АЧТВ, однако при анализе активности ф.VII используется тест ПВ.


Тромбиновое время


 


Тромбиновое время (ТВ) - скрининговый тест на полимеризацию фибриногена/фибрина и на ан-тикоагулянтную активность в плазме. ТВ регистри­руется по свертыванию плазмы при добавлении к ней низкой или средней концентрации тромбина (бычь­его или человеческого). ТВ определяется в основном количеством и качеством фибриногена и присут­ствием антикоагулянтов в плазме. Если в плазме присутствует гепарин, то комплекс гепарин-анти­тромбин быстро нейтрализует добавленный тром­бин и ТВ будет удлиняться. Среди скрининговых тестов ТВ - наиболее чувствительный тест на при­сутствие гепарина. В то же время известно, что чув­ствительность к гепарину у ТВ зависит от рН, ион­ной силы тест-системы, свойств тромбина (проис­хождение и степень очистки), т. е. в значительной степени определяется составом набора реагентов.

Увеличение ТВ происходит также в присут­ствии относительно высокой концентрации про-


дуктов деградации фибрина (ПДФ), наблюдае­мой при назначении тромболитической терапии, при ДВС-синдроме, заболеваниях печени и при дисфибриногенемиях. Результат определяется не только общим количеством ПДФ, но и их соста­вом. Непрямые антикоагулянты не влияют на результаты теста.

Иногда удлинение ТВ наблюдается в присут­ствии аутоантител к тромбину или парапротеинов при миеломной болезни, которые препятствуют полимеризации мономеров фибрина. Ингибитора­ми полимеризации фибрин-мономеров могут быть IgG или IgM, которые удлиняют как ТВ, так и реп-тилазное время. Аутотела к тромбину подавляют только ТВ и не влияют на рептилазное время.

К увеличению ТВ приводят: • снижение концентрации фибриногена менее

0,5 г/л (врожденная или приобретенная гипо/

афибриногенемия);


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ


• качественные изменения молекулы фибрино­
гена (дисфибриногенемия);

• присутствие физиологических (гепарин) и
патологических (ПДФ, моноклональные бел­
ки) ингибиторов тромбина и фибринообра-
зования;

• наличие парапротеинемии, уремии, в некото­
рых случаях волчаночных антикоагулянтов.
Пределы нормальных значений ТВ зависят от

условий постановки метода и должны определять­ся в каждой лаборатории самостоятельно. Тест не стандартизован, в разных лабораториях могут ис-


пользоваться разные концентрации тромбина. Тест может выполняться в модификациях, в част­ности после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом. Тест практически не пригоден для мо­ниторинга за лечением гепарином или гирудином, так как результаты зависят от состояния системы фибриноген-фибрин, кроме того, ТВ характери­зуется очень малым временным интервалом. Ре­зультаты во многом зависят от того, на каком ко-агулометре проводилось исследование - механи­ческом или оптическом, но в любом исполнении характеризуются низкой воспроизводимостью.


Рептилазное время (батроксобиновое время)


Батроксобин (или рептилаза) - тромбинопо-добная протеаза из яда щитомордника обыкновен­ного, которая способна вызывать переход фибри­ногена в фибрин. Рептилаза отщепляет от фибри­ногена только фибринопептид А, что отличает ее от действия тромбина, который, кроме фибрино-пептида А, отщепляет от фибриногена еще и фиб­ринопептид В (рис. 101) и активирует факторы V, VIII, XIII. Рептилаза не подавляется антитромби­ном, поэтому этот тест может использоваться для оценки полимеризации мономеров фибрина в при­сутствии гепарина. Рептилазное время часто оп­ределяют одновременно с ТВ (табл. 22).

Таблица 22

Тромбиновое и рептилазное время при различных состояниях

Нормальные значения рептилазного времени устанавливаются в каждой лаборатории, так как показатель зависит от реагентной и приборной


базы. Рептилазное время удлиняется при афибри-ногенемии и при некоторых формах дисфибри-ногенемии, часто не параллельно ТВ и в присут­ствии относительно высоких концентраций ПДФ (при гиперфибринолизе).

Рис. 101. Принцип и влияние факторов при постановке тестов тромбиновое время (ТВ) и рептилазное время.

Тромбин оказывает комплексный эффект, рептилаза от­щепляет от фибриногена только фибринопептид А (ФПА), На ТВ активно влияет АТ-гепарин, на рептилазное время гепарин не влияет, ПДФ за счет ингибирования полимери­зации фибрин-мономеров удлиняют как ТВ, так и рептилаз­ное время


 


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Отдельные факторы гемостаза


В случае обнаружения патологических изме­нений АЧТВ и/или ПВ необходимо проводить дополнительные исследования с целью выясне­ния причины этих отклонений. Несмотря на то что за последнее время для определения отдель­ных факторов гемостаза были разработаны ме­тоды с использованием хромогенных субстратов (амидолитические методы), многие лаборатории продолжают пользоваться коагуляционными технологиями с использованием контрольных плазм, обедненных по определенному фактору. Дефицитные плазмы получают: 1) путем имму-носорбции отдельных факторов с добавлением других факторов, 2) от доноров, больных гемо­филией с недостаточностью одного из факторов свертывания. Важнейшими качественными кри­териями наборов с дефицитной плазмой являют­ся очень низкий или неопределяемый уровень од-


ного фактора, высокий уровень других факто­ров, наличие в наборе калибраторов с дробным содержанием фактора, чтобы можно было пост­роить калибровочную кривую как в зоне с нор­мальным, так и патологическим содержанием фактора. Для получения калибровочной кривой возможно разведение калибраторов. Ведущие мировые производители выпускают калибрато­ры, тестированные относительно стандартов ВОЗ (там, где они имеются). Следует подчерк­нуть, что далеко не любая комбинация дефицит­ной плазмы и тест-наборов на ПВ или АЧТВ дают схожие результаты, поэтому следует поль­зоваться рекомендациями фирм-производителей дефицитных плазм и тест-наборов. Качество де­фицитной плазмы и чувствительность реагентов имеют существенное значение в определении дефицита факторов в клинике.


Референтные диапазоны содержания факторов


 


В табл. 23 приведены референтные диапазо­ны активности факторов гемостаза в плазме и заболевания, при которых наблюдаются сниже­ние или увеличение этих факторов. Для боль­шинства факторов нормальный диапазон актив­ности составляет 70-130%, для факторов V и VIII диапазон шире. Обычно умеренное снижение факторов (ниже нормального диапазона), так же как гетерозиготное носительство дефицита фак­тора, не сопровождается кровотечениями, одна­ко при массивных оперативных вмешательствах или нарушениях функции тромбоцитов это мо­жет быть решающим моментом развития гемор­рагического синдрома. Количественная харак­теристика факторов является значимой для ди­агностики гемофилии и лечения с использовани­ем гемоконцентратов. Содержание факторов свертывания крови важно знать перед операци­ей у больных с заболеваниями печени, злокаче­ственными опухолями, сепсисом, нефротическим синдромом, у пациентов, принимающих антико­агулянты непрямого действия, так как оператив-


ное вмешательство, особенно обширное, в этих случаях может привести к дополнительному по­треблению проблемных факторов и развитию кровотечения. Технологией с использованием дефицитных плазм определяются все факторы, за исключением фибриногена и фактора XIII. Эта технология представлена в многочисленных пособиях по исследованию факторов гемостаза, поэтому в данной книге воспроизводиться не будет.

В последние несколько лет появился интерес к выявлению случаев повышения содержания от­дельных факторов гемостаза, что объясняется обнаружением хотя и относительно невысокой, но достоверной корреляции между повышенным содержанием факторов II, VII, VIII, IX, XI и уве­личенным риском тромбозов. Повышение актив­ности факторов может быть зарегистрировано коагуляционными методами с применением тех­нологии значительного разведения плазмы или методами с использованием хромогенных суб­стратов.


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 23

Диапазоны активности факторов гемостаза в плазме и клинико-диагностическое значение

изменения активности факторов



 


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов


Удлинение АЧТВ и/или ПВ может быть выз­вано дефицитом факторов свертывания или при­сутствием ингибиторов, в частности аутоантител, волчаночного антикоагулянта и др. Для диффе­ренцирования дефицита факторов свертывания от присутствия специфического ингибитора или волчаночного антикоагулянта необходимо про­вести скрининговое исследование (количество тромбоцитов, АЧТВ, ПТ), исследование коррек­ции активности факторов или скрининговых тес­тов при смешивании тестируемой плазмы с нор­мальной, контрольной плазмой и тест разведения. Особенности проведения скрининговых тестов были описаны выше.

Исследование коррекции активности факторов свертывания проводится путем смешивания иссле-


дуемой плазмы с контрольной нормальной плаз­мой. Соотношения компонентов могут быть различными. Чаще применяется смешивание 1:1 (1 часть исследуемой плазмы / 1 часть контроль­ной), это соотношение удобно для подсчета и обла­дает неплохой чувствительностью. При низкой ак­тивности ингибитора можно использовать соотно­шение: 2 части исследуемой плазмы / 1 часть конт­рольной. При высокой активности можно исполь­зовать соотношение 1:4 и более и по степени коррек­ции косвенно судить об активности ингибитора.

После смешивания необходимо проводить те­сты немедленно и через 1 час инкубации, что по­зволяет определить характер ингибитора (табл. 24).

Для более точной дифференциальной диагно­стики между истинным и вторичным дефицитом


 


Дифференциальная диагностика врожденного дефицита факторов VIII и IX, специфического ингибитора и волчаночного антикоагулянта


Таблица 24


 


можно провести пробу с разведением, по край­ней мере, до 3 разных концентраций. Пробы с дефицитом показывают при разведении одинако­вый расчетный процент фактора в цельной плаз­ме. Пробы, в которых присутствует ингибитор, при разведении показывают относительное уве­личение фактора, что связано с диссоциацией

Рис. 102. Метод разведения пробы позволяет разли­чить истинный дефицит фактора и его ингибирование.

При истинном дефиците разведение не меняет относитель­ной активности фактора, а при подавлении активности фактора ингибитором разведение сопровождается отно­сительным повышением активности фактора


комплекса фактор-ингибитор и освобождением фактора из блокированного состояния (рис. 102).


Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ








Date: 2015-07-23; view: 374; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2017 year. (0.02 sec.) - Пожаловаться на публикацию