Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






История болезни





    Код формы по ОКУД ____________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения РФ Название учреждения   Медицинская документация Форма № 043/у уст. Минздравом СССР 04.10.80 №1030
Медицинская карта стоматологического больного №_____________ 20____г.
Фамилия, имя, отчество К-ин Т.Л..
Пол (м., ж.) ХХХХХХ Адрес ХХХХХХХХХХХ Возраст 47 лет
Профессия ХХХХХХХ
Диагноз ХХХХХХХХХХ
Жалобы на подвижность зубов, отсутствие зубов 11, 21,31, кровоточивость десны, выделение гноя, боль, неприятный запах изо рта, частые случаи припухлости десны, которые сопровождаются болью и повышением температуры тела до 37,9° С.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Сахарный диабет, уровень глюкозы в периферической крови натощак 7,5 ммоль/л., хронический колит.
Развитие настоящего заболевания. Начало кровоточивости десны около 15 лет. Лечение нерегулярное. Подвижность зубов появилась около 5 лет назад, одновременно с выявленным сахарным диабетом. Зубы удалены из-за их подвижности.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Конфигурация лица не изменена, кожные покровы без видимых изменений.
Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются справа и слева, размером до 1,5 см, подвижные, мягкие, незначительно болезненные.

 

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

                               
с             о о         п   с
                               
                               
              о о   п     п    
                               

Состояние зубов

Условные обозначения: отсутствуют – О,

корень - R, кариес – С, пульпит – Р,

периодонтит – Pt, пломбированный – П,

пародонтоз – А, подвижность – I, II, III

(степень), коронка – К, искусственный зуб – И

 

Пародонтальные карманы 6-9 мм. Патологическая подвижность зубов I – III степени. Частичная вторична адентия.
Индекс гигиены по Грин-Вермильону 2,5
Прикус физиологический
Состояние слизистой оболочки полости рта, десны, альвеолярных отростков и неба.
Слизистая оболочка губ, щек дна рта без патологических изменений. Язык обложен беловатым, легко снимающимся при поскабливании налетом. Десна в области имеющихся зубов застойно гиперемирована, кровоточит при зондировании, гнойная экссудация из пародонтальных карманов.  

 

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОВСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 
 
 
 

 

Клинико-Диагностическнй Центр МГМСУ Вопросы для сбора анамнеза

Плановое посещение Посещение по острой боли

 

Фамилия Ими Отчество Пол Возраст Рост/вес  
К-ин Т.Л.. м 47 лет    
Ваше эмоциональное состояние: безразличие, тревожное, страх перед лечением да нет
Были ли у Вас осложнения, свяазанные с анестезией или седацией (прием седативных. успокаивающих препаратов)? да нет
Были ли у Вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и т.п.? да нет
К каким лекарственным препаратам у Вас непереносимость (аллергия)? да нет
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты? да нет
Если да, то какие? да нет
Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом? да нет
Страдаете ли Вы бронхиальной астмой или астматическим бронхитом? да нет
Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения (инсульт)? да нет
Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление (гипотоиия)? да нет
Обнаруживается ли у Вас повышенное артериальное давление (гипертония)? да нет
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу аритмии (нарушение ритма сердца)? да нет
Наблюдаетесь ли Вы у врача по поводу ИБС и стенокардии? да нет
Был ли у Вас инфаркт миокарда? Когда? да нет
Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови? да нет
Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы? да нет
Страдаете ли Вы заболеванием почек? да нет
Страдае те ли Вы заболеванием печени? да нет
С традаете ли Вы эпилепсией (судорожным синдромом)? да нет
Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови (диабет)? да нет
Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом? да нет
Страдаете ли Вы глаукомой? да нет
Подвергались ли Вы действию радиации или токсических веществ? да нет
Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время? да нет
Болеете ли Вы (был ли у Вас) гепатит (желтуха), сифилис, туберкулез? да нет
Являетесь ли Вы ВИЧ инфицированным? да нет
Укажите, если у Вас какие-либо другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции да нет
                 

 

Полнись пациента

Приложение № 8 к Положению об оказании медицинской помощи в Московском государственном медико-стоматологическом университете от 15.12.2009 года

Соглашение

об объеме и условиях медицинских услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета, в клинических структурных подразделениях

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологическнй университет», при обращении пациентов в плановом порядке (добровольное информированное согласие)

г. Москва «___»_______________ 20

Я, пациент К-ин Т.Л..,

медицинская карта № ______________, желаю получить в плановом порядке бесплатные

медицинские услуги в клинических структурных, подразделениях (далее - КСП) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (далее - МГМСУ), при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:

1. Я, получив от сотрудников МГМСУ полпую и достоверную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в МГМСУ в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, выражаю свое желание и согласие на оказание мне бесплатных медицинских услуг медицинским персоналом КСП МГМСУ при участии обучающихся (студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, курсантов) под контролем медицинского персонала КСП МГМСУ, замещающих штатные должности в КСП МГМСУ (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.01.2007 № 30 «Об утверждении Порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»).

2. Мне разъяснено и я согласен(на) с тем, что проводимое лечение не может гарантировать 100% положительный результат, и что при выполнении медицинских услуг, и после них, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, возможны различные осложнения, обусловленные биологическими особенностями организма и прочими причинами. Не связанными с медицинским вмешательством.

3. Я согласен с тем, что в случаях, когда медицинские услуги оказаны с соблюдением установленных стандартов и требований, МГМСУ не несет ответственности за возникновение побочных эффекте и осложнений.

4. Я согласен с тем, что для достижения положительных результатов обследования и лечения я должен (на) выполнять все назначения, рекомендации и советы медицинских работников МГМСУ.

5. Я добровольно, без какого-либо принуждения, выражаю согласие с видами и объемом медицинских услуг, а также планом лечения, определенными врачом для диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в связи с моим заболеванием (код по МКБ-10).

6. Я проинформирован(а), что в связи с имеющимся у меня заболеванием я могу получить медицинскую помощь в других медицинских учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанных медицинских услуг в КСП МГМСУ.

7. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества и недостатки предложенных мне медицинских услуг и даю согласие на их применение.

8. Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы.

Пациент:_________________________ МГМСУ:_______________________________

(подпись шшкепта) (расшифровка подою) (подпись) (Ф.И.О. ответственного лица)

 

 

 

З РФ Лаборатория клинической иммунологии КДЦ МГМСУ т. 973-04-14

Клинический анализ крови

с оценкой интоксикации организма

Фамилия, И.О. К-ин Т.Л.. Возраст 47 лет Дата ХХХХХХХ

 

  Гемоглобин Эритроциты Цветовой показатель Среднее содержа ние гемоглобина в 1 эритроците СОЭ Лейкоциты
Норма М 130-160 г/л Ж 120-140 г/л М 4,0 - 5,0×1012 /л Ж 3,9 - 4,7× 1012 0,85 - 1,05 30 - 35 пг М 6 - 7 мм/ч Ж 2 - 15 мм/ч 3,5 - 9,0 ×109
Результат   4,1 0,9     9,3
  Лимфоциты Моноциты Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы
      Миелоциты Метамиело-циты Палочкоядерные Сегменто-ядерные    
Норма 19 - 40 % 1,20 - 3,0× 109 3 -10 % 0,09 - 0,6×109 0 %   0 % 1 - 5 % 0,04 - 0,3× 109 47 - 72 % 1,9 - 5,5×109 1 - 5 % 0,02 - 0,3× 109 0 - 1 % 0 - 0,07×109
Результат   3,5         1,5  
                               

Морфология.

Нейтрофилы: Токсогенная зернистость - нет Гиперсегментация ядер - нет

Лимфоциты: Большие - нет Широкоплазменные - нет

Эритроциты: Анизоцитоз - нет Пойкилоцитоз - нетГипохромия - нет

Date: 2015-07-23; view: 413; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию