Проблемы лечения неврозов

При лечении неврозов широко используется фарма-котерапия. В частности, для купирования психопатоло­гического синдрома применяются психотропные сред­ства (ГЛ-Авруцкий, А-А.Недува, 1974; Ю.А.Александ­ровский, 1976; Б.Д.Карвасарский, 1980;.Г.О'Ке8ап, 1970;

1.МагЬ5 е1 а1., 1980 и др.). Установлено, что они нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптационного реагирования - эмоционально-аффек­тивного (А.В.Вальдман, Ю.А-Александровский, 1987).

Чаще всего при лечении неврозов используются транквилизаторы. Они снижают только дополнитель­ную активацию, связанную с оценкой стимула как эмо­ционально значимого, без нарушения процессов оцен­ки сигналов. Транквилизаторы не меняют перцепцию сигнала, но отношение к нему меняется таким образом, что эмоциональная реакция не развивается (А.В.Вальд­ман, Ю.А.Александровский, 1987). Купируя психопато­логический синдром, они позволяют сократить сроки лечения.

Однако применение транквилизаторов имеет ряд недостатков. Часто для достижения лечебного эффекта необходимы высокие дозы. В результате в амбулатор­ной практике применение этих препаратов исключено, а в условиях стационара больные оказываются малодо­ступными для активирующих методов психотерапии (ГЛ.Авруцкий, А.А.Недува, 1981). В этом плане перспек­тивной представляется концепция Г.Н.Крыжановско-го (1980) о возникновении патологических детерминант, вызывающих появление патологических систем, клини­ческим выражением которых являются нейропатологи-ческие синдромы. Она позволяет успешно применять комбинации лития, галоперидола и бензодиазепинов в дозах, которые значительно меньше обычных (С.Б.Ак-сентьев и др., 1987). Кроме того, транквилизаторы не могут оказать этиологического Воздействия.

Вторым направлением в лечении неврозов является психотерапевтическое. Наиболее эффективными в этом плане являются те методы, которые направлены на кор­рекцию структуры личности и ее системы отношений. Такие личностно-ориентированные методики (Б.Д.Ка-рвасарский, 1985), успешно влияя на структуру личнос­ти, одновременно способствуют купированию психопа­тологического синдрома, редукции соматовегетативных расстройств и повышению адаптационных возможнос­тей организма.

В основе психотерапевтического подхода (практичес­ки при всех методах) лежит прежде всего воздействие на эмоциональную сферу. И это не случайно, ибо эмо­ции являются тем звеном, которое и в норме, и в пато­логии связывает когнитивные, физиологические, пове­денческие процессы, влияя также на мотивационную сферу и сферу влечений (СЛгагс!, 1980). Эмоциональную терапию впервые начал изучать Ж.Дежерин (1912). Про­следить этот принцип можно в системе «ориентирован­ной на клиента недирективцой психотерапии» С.Ко§ег5 (1975). Автор связывает успех лечения больных в груп­пе с тем, что у невротиков имеется голод на близкие и реальные отношения, при которых можно спонтанно и без опаски выражать свои мысли. В группе меньше пря­чутся чувства, возникает готовность к новаторству и творчеству. С.К.о§ег5 описал ряд этапов эмоциональной динамики. Вначале наблюдается сопротивление лич­ностному выражению, больные пытаются скрыть свои чувства. Затем начинается описание былых чувств. После этого больные выражают свои негативные эмоции. Убе­дившись, что гнев безопасен, они проявляют межлич­ностные чувства, возникает климат доверия, разрушается защита. Лишь на завершающих этапах возникают позитивные чувства. Больные обучаются жить здесь и теперь, жить своими чувствами. Руководитель при та­ком подходе не предпринимает попыток моделировать эмоции в группе, так как считается, что при саморазви­тии группа подобно лейкоциту отторгает все вредное и ненужное. В его задачу входит наблюдение за эмоцио­нальным состоянием участников для того, чтобы каж­дый знал, что если он рискнет сказать что-либо абсурд­ное, то будет по крайней мере один человек (психотера­певт), который уважает его достаточно, чтобы понять это как достоверное самовыражение.

«Когнитивисты» (А.ВеаЬ, 1979) связывают свой успех с тем, что, воздействуя на познавательные процессы, они создают у больного хорошее настроение. Влияние на эмо­ции предусматривается концепцией эмоционально-стрессовой психотерапии В.Е.Рожнова (1985). Психо­терапевтический процесс выступает системой активно­го лечебного вмешательства, цель которого - произвес­ти в душе больного подобие хирургической операции, которая заставит его на предельно высоком эмоциональ­ном уровне пересмотреть, а в ряде случаев и радикально изменить отношение к себе, своему состоянию и окру­жающей микро- и макросоциальной среде. Автор счи­тает, что эмоционально-стрессовая терапия адресуется как сознанию больного, так и сфере его предсознатель-ного и психического бессознательного, а использование эмоциональных каналов на стрессовом уровне, их на­пряжение способствуют соответствующим перестройкам организма в целом и нервно-психической деятельности в частности.

Но больные неврозом и так находятся в стрессе, и вряд ли целесообразно его усиливать. Исследование три­ады адаптационных реакций (стресса, активации и тре­нировки) показало, что стресс идет на фоне отрицатель­ных эмоций с разрушением энергетических ресурсов, тогда как реакции тренировки и активаци и протекают на положительном эмоциональном фоне и сопровож­даются положительным энергетическим балансом (Л.Х.Гаркави идр., 1979).

Установлено также, что наиболее ценными в адап­тационном плане являются эмоции интереса и радос­ти (СЛгагс!, 1980). В состоянии интереса у человека по­вышаются внимание, любознательность и увлеченность <:воим делом. Эмоция интереса способствует развитию интеллекта, развитию эмоциональных уз между инди­видами, облегчает социальную жизнь. Это единствен­ная эмоция, которая позволяет поддерживать повсе­дневную работу нормальным образом. Она же способ­ствует творчеству. Второй по значимости является эмоция радости, активизирующая у индивида чувство уверенности и собственной значимости. Радость сопро­вождается сильным Снижением градиента нервной сти­муляции, на ее фоне лучше всего протекают восстано­вительные процессы.

Между тем проблема целенаправленного моделиро­вания эмоций в литературе не обсуждалась, хотя в боль­шинстве работ подчеркивается роль положительных эмоций при проведении психотерапевтического лече­ния. Имеются лишь единичные исследования об ис­пользовании юмора как метода психотерапии (1.Неи-зсЬег, 1980; С.В1оотПе1оХ, 1980).

В настоящее время наиболее перспективный путь -разработка комплексных методов лечения неврозов (Г.Я.Авруцкий, А.А.Недува, 1981; Б.Д.Карвасарский и др., 1986; А.В.Вальдман, Ю.ААлександровский, 1987;

5.Тегпеге1а1., 1980; М.5тйЬ, 1982; 5.Виио1о, 8-НоПте, 1984 и др.). Между двумя основными направлениями возможного при невротических расстройствах лечебного влияния - медикаментозного и психотерапевтического -существует теснейшая связь. Каждый из них создает по­чву для благотворного влияния другого, укрепляя с раз­ных сторон нарушенную систему адаптации.

Комплексное лечение должно оказывать влияние на все составляющие неврозов. Кроме того, полноценной можно считать только такую терапию, которая несет в себе реабилитационный и профилактический радика­лы (Б.Д.Карвасарский, 1990), что делает необходимым проведение личностной коррекции больного.

Ригидность личностных структур больных невроза­ми требует длительных сроков лечения (Г.В.Залевский, 1985), а экономические и социальные факторы - корот­ких. Существует большое количествосообщений о крат­косрочных курсах психотерапевтического лечения (Н.Ю-Ье1, 1981; Н.Мапое!, 1981; Ь;\Уо1Ьеге, 1983; А.МогалуеЬэ, ОЛУа1Ьег, 1984 и др.). Однако имеется прямая зависи­мость между длительностью и успешностью лечения (Р.бсЬ^агг, 1979). Поэтому необходимо, чтобы больные после интенсивного курса амбулаторного или стацио­нарного лечения получали поддерживающую терапию (Б.Д.Карвасарский, 1980; К..\УаИтеег,.Т.Сип-аегзоп, 1984; О.ХУегтап, 1984). Внедряются различные формы работы: клубной (В-А.Гарнис, 1977; Э.И.Борд, В.С.Енин, 1982) и внедиспансерной (В.В.Ковалев, И.Я.Гурович, 1986), что отвечает принципу лечения средой (М.М.Ка­банов, 1982). Предлагается трехзвенная система оказа­ния помощи - психоневрологические кабинеты, ле­чебные санатории и специализированные больницы (Ю.А.Александровский, 1987). В целях профилактики на предприятиях создаются службы психологической помощи (А.К.Зиньковский, 1987), центры охраны пси­хического здоровья (Б.С.Положий, 1988). Наиболее целесообразна система, которая могла бы решать про­блемы профилактики неврозов и одновременно прово­дить лечебные и реабилитационные мероприятия.

1. Общая характеристика групп

В работе дан анализ результатов обследования, лече­ния и катамнестического наблюдения за 131 больным затяжными формами неврозов (возраст - 17-55 лет). В эту группу не входили лица, наследственность у кото­рых была отягощена эндогенными заболеваниями, боль­ные с психопатическим преморбидом и выраженной соматической или неврологической патологией, кото­рой можно было бы объяснить существование невроти­ческого синдрома.

Во всех случаях удалось проследить динамику разви­тия невроза. При этом выяснилось, как идет формиро­вание структуры личности при неправильном воспита­нии, а также компонентов, вызывающих фоновое эмо­циональное напряжение. Определялись также формы защитного поведения, взаимодействие психотравмиру-ющих обстоятельств с личностными структурами, а так­же влияние клинической симптоматики на последние.

Описанные в литературе (О.В.Кербиков, 1971; А.Е-Лич-ко, 1983 и др.) стили неправильного воспитания были све­дены к трем стилям: «преследователя», «избавителя» и смешанный. Так, например, стиль «кумира семьи» был отнесен к стилю «избавителя»; «повышенной мораль­ной ответственности» - «ежовых рукавиц»; «Золушки» - стилю «преследователя». Смешанный стиль содержит в себе компоненты как стиля «избавителя», так и стиля «преследователя».

Задолго до развития заболевания у больных наблю­дались явления невротизма и невротические реакции. Все они находились в проблемных ситуациях (семей­ные неурядицы и производственные недоразумения). Истинная причина заболевания больными не осозна­валась полностью или частично. Так, они связывали его с соматовегетативными расстройствами, конфликтами дома и на работе, виновниками которых считали своих партнеров по общению.

У большинства больных в дебюте заболевания были жалобы соматовегетативного и неврологического харак­тера. Как правило, они долго и безуспешно лечились у врачей общесоматического профиля (терапевты, окулис­ты, отоларингологи, хирурги и др.). Некоторые больные переходили от одних специалистов к другим в соответ­ствии с новыми диагностическими концепциями до тех пор, пока яркая психопатологическая симптоматика не выходила на первый план. Тогда больные направлялись к психиатру (лечение транквилизаторами, в ряде случа­ев - рациональная психотерапия, гипнотерапия, заня­тия аутогенной тренировкой). Часть больных прибега­ла к помощи знахарей.

Структура синдрома при всех выявленных формах невроза (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) была достаточно сложной. Ее ха­рактерная особенность -выраженные аффективная па­тология и компоненты навязчивости. Последние зна­чительно утяжеляли клиническую картину.

При астенических синдромах в одних случаях дли­тельная астения дополнялась сенестопатиями. Больные становились фиксированными на своих ощущениях, уси­ливалась тревога, возникали навязчивые опасения о раз­витии тяжелого соматического заболевания, подавлен­ность. Синдром трансформировался в астеноипохонд-рический. В других случаях длительная астения и не­возможность разрешить ситуацию или изменить отно­шение к ней приводили к подавленности, навязчивым размышлениям с кататимным содержанием пережива­ний, нарушению сна, нарастанию депрессивных компо­нентов в структуре синдрома. В таких случаях синдром определялся как астенодепрессивный.

Обсессивно-фобический синдром обычно имел дли­тельный срок формирования. К навязчивым сомнени­ям, воспоминаниям присоединялись фобии, которые возникали после психотравмирующей ситуации или ве­гетативного пароксизма. Последние больные считали причиной страдания, а появление фобий - началом за­болевания. В этот момент они обращались за медицин­ской помощью. Неэффективное лечение приводило к тому, что обсессивно-фобический синдром получал свое дальнейшее развитие, когда к монофобии присоединя­лись вторичные фобии (клаустрофобия, агорафобия и т. п.), появлялись защитные ритуалы. Некоторые боль­ные становились субдепрессивньши, внешне малоактив­ными.

Истерические синдромы зачастую отмечались после психотравмирующей ситуации, однако детальное изу­чение развития заболевания показало, что задолго до появления истерической симптоматики у больного были длительное эмоциональное напряжение, призна­ки астении, навязчивые мысли, связанные с истинным, причинным фактором. Событие, вызвавшее срыв, вос­принималось им как причина заболевания, а суть ис­тинного конфликта не осознавалась. Возникновение истерических явлений (блефароспазм, ларингоспазм, писчий спазм, астазия-абазия и др.), их выраженность и стойкость обусловили депримированность, усиление навязчивостей и проявление фобий, содержание кото­рых определялось истерической симптоматикой (напри­мер, канцерофобия при эзофагоспазме).

2- Этапы работы

В данном исследовании можно выделить три этапа:

диагностический, терапевтический и катамнестического наблюдения.

На первом этапе изучался жизненный путь больного и на основании полученных данных определялся его лич­ностный комплекс; выявлялись соматический, невроло­гический и психический статусы, проводились паракли-нические исследования и определение адаптационных реакций. В результате формулировался индивидуальный диагноз, в котором учитывались все аспекты состояния больного.

На втором этапе намечалась стратегия лечения и раз­рабатывались конкретные тактические методики. Затем ре­ализовывались выработанные мероприятия, в зависи­мости от хода лечения в них вносились изменения.

На третьем этапе анализировались дальнейший жиз-неяяыи путь больного, его стиль поведения, формы амо' цяонального реагирования. При необходимости назна­чалось соответствующее лечение.

При диагностике личностного комплекса прово­дился содержательный анализ следующих позиций:

«Я» (отношение личности к себе), «ВЫ» (отношение к близким, своей микросоциальной среде), «ОНИ» (отношение к людям вообще, готовность к новым кон­тактам), «ТРУД» (отношение к предметной деятель­ности).

Знак «плюс» означает благополучие в позиции. Сле­дует подчеркнуть отличие позиции от самооценки. Пер­вая формируется в раннем детстве и зачастую не осоз­нается. Она достаточно стабильна, тогда как самооцен­ка довольно часто обусловлена конкретной ситуацией, наличием или отсутствием достижений и т. п. Поэтому довольно часто оказывается так, что позиция «Я» име­ет знак «плюс», а самооценка - «минус» из-за чрез­мерно высокого уровня притязаний даже тогда, когда имеются реальные жизненные успехи. Те же сообра­жения можно отнести и к типированию остальных параметров.

При «Я+» человек воспринимает себя как благопо­лучную личность.

При «ВЫ+» в контактах с близкими он осознанно или неосознанно прежде всего апеллирует к их поло­жительным качествам, считает их благополучными людьми. Это выражается дружелюбием, привязаннос­тью, готовностью к примирению при конфликтах, стремлением путем уступок сохранить установив­шиеся связи.

При «ВЫ-» человек готов к конфликтам с членами свиС|1 микросоциосреды, которые рассматриваются им как [еблагополучные личности. При этом отмечаются стремление перевоспитывать своих близких, склонность к ироническим замечаниям, чрезмерному критицизму, сарказму, придирчивости, готовность прекратить отношения и прервать эмоциональные связи по незначитель­ному поводу.

При «ОНИ+» личность расположена к новым кон­тактам. Такие люди фиксируют внимание на достоин­ствах новых партнеров.

При «ОНИ-» человек старается избегать новых кон­тактов, заводить новые знакомства, отмечает прежде всего негативные моменты в поступках и характере но­вых партнеров по общению. Его адаптация в незнакомой обстановке проходит медленно.

При «ТРУД+» личность в своей предметной деятель­ности ориентируется на сам процесс труда или учебы, который вызываету нее живой интерес и желание внести в него свой творческий вклад, приобрести навык и самоусовершенствоваться. Материальные интересы при такой позиции стоят на втором плане.

При «ТРУД-» у личности основным ориентиром в предметной деятельности являются материальные ре­зультаты труда (поиски выгодной работы, ожидание «настоящей» жизни после достижения результатов).

Появление минуса в одной из позиций гипертрофи-рует позитивное содержание других. Например, при исчезновении плюса в позиции «ВЫ» происходит ги­пертрофия позитивного содержания «Я», и человек ста­новится высокомерным, общаясь с близкими.

Кроме того, позиция личности определяется по фак­тору стабильности-нестабильности. Стабильной она считается тогда, когда практически во всех ситуациях выявляется один и тот же знак, нестабильной - когда в одних ситуациях в позиции плюс, а в других - минус.

В зависимости от сочетания плюсов и минусов в пози­циях «Я», «ВЫ», «ОНИ», «ТРУД» определялся лич­ностный комплекс, который можно рассматривать как формулу характера. Именно личностный комплекс оп­ределяет стиль жизни индивида, его систему отноше­ний, жизненную траекторию, а также позволяет рассчитать, какая жизненная ситуация обусловит возникно­вение невротических форм реагирования, а в последующем срыв адаптации и развитие невроза. Обоснованию этого положения и посвящена данная работа.

Основными достоинствами используемого в процессе исследования биографического метода является гене тичность, историчность, естественность, продольность и синтетичность (Н.А.Логинова, 1975; АПроП-, 1942 и др.).

Тщательное изучение биографии, субъективных дан­ных (автобиография, биографическое интервью, ответы больного на специальные вопросы и т. п.), а также объ­ективных сведений (данные, полученные от родствен­ников, друзей, сослуживцев, характеристики с места работы и т. п.), наблюдение за больным, особенно в ус­ловиях групповой психотерапии, позволили довольно четко определить личностный комплекс.

Прежде всего больному предлагалось написать авто­биографию, не придерживаясь особенно определенно­го плана, записывая те воспоминания, которые придут в голову первыми, и обращая особое внимание на пе­риоды раннего детства. Больному разъяснялось, что он должен писать биографию как бы для себя. Если какую-либо ее часть показать не захочется, то можно этого не делать, так как в процессе лечения он сам научится ана­лизировать свою жизнь. Если больной испытывал за­труднения в написании биографии, ему предлагалось ответить на вопросы специально несколько модифици­рованного опросника (Е.Вете, 1977). Я даю его в при­ложении V. Анализ ответов позволял проследить влия­ние пренатальных факторов и воспитания в раннем дет­стве, выявить жизненные циклы и стереотипы эмоцио­нального реагирования. Биографические сведения по­лучались также методом биографического интервью. На основании этих данных составлялось жизнеописание больного, которое затем переходило в историю болезни.

Методы психологического исследования позволяют выявить картину поперечного среза состояния больно­го, но не дают достоверного материала для определения личностного комплекса. Поэтому при контроле за хо­дом лечения мы пользовались рядом психологических методик (тесты Лири, Люшера, «неоконченных предло­жений», цветовой тест отношений и Др.).

3- Комплексная терапевтическая программа

Как было указано выше, развитие симптоматики идет по порочному кругу: усиление выраженности одной из составляющих невроза приводит к усилению выражен­ности остальных (см. рис. 10). Невроз может развивать­ся по различным порочным кругам: соматовегетативно-психопатологическому, личности о-психопатологи-ческому, личностно-соматовегетативному, личностно-адаптационному, адаптационно-психопатологическому, адаптационно-соматовегетативному.