Ш. История настоящего заболевания

П. Жалобы больного

Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Указывается характер болей и других симптомов, локализация и степень их выраженности, время их появления, зависимость от положения больного (частей тела), движений, физической нагрузки, тепла, холода, приема пищи и т.д. Что приносит облегчение?

Во время беседы с больным необходимо также активно (но осторожно - иатрогения) выявить те жалобы, которые больной по какой - либо причине не изложил, но которые могут быть при имеющейся у больного патологии.

Сопутствующие жалобы. Излагается те жалобы, которые связаны с другой патологией у больного и не имеющей прямого отношения к основному хирургическому заболеванию. Эти жалобы можно отмечать в соответствующих разделах истории болезни (органы дыхания, кровообращения и др.)

Ш. История настоящего заболевания

Подробно излагается начало заболевания и последовательность развития его от момента появления первых симптомов до момента осмотра больного куратором (включая пребывание больного в стационаре). При опросе больного необходимо стремиться выяснить те факторы, которые могли быть причиной болезни (этиология) и влиять на её патогенез. В хронологическом порядке показать последовательность развития субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также появления новых признаков болезни. Здесь же отмечается суждение больных о причине болезни и её проявлениях, но их фразы берутся в кавычки или даётся пояснение - со слов больного.

Указывается время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз врача, применение больным неофициальных средств лечения, а также причины ухудшения состояния боль­ного, которые заставили его госпитализироваться.

Если используются медицинские документы, в которых отражено течение болезни, результаты лабораторных, рентгеноло­гических и инструментальных исследований, проведённое лечение и его результаты, необходимо указать характер их (справка, выписка из истории болезни, амбулаторной карты, протокола опе­рации и т.д.)

Все сведения, которые студент получает от больного, критичес­ки анализируются и излагаются в соответствии с этиологией и па­тогенезом данного заболевания.

IV История жизни

Отмечаются краткие биографические данные в хронологическом порядке со дня рождения больного до госпитализации: место рожде­ния, состояние здоровья родителей, развитие в детском саду и юно­шеском возрасте, учёба в школе, ВУЗе.

Бытовой анамнез. Условия жизни (состояние жилища), питания (регулярность приёма пищи, полноценность к разнообразие её), отдыха. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики.

Половое развитие. Замужество (женитьба). Время появления менструаций, их характер (регулярность, продолжительность, бо­лезненность и пр.); Беременность, роды, аборты. Климакс.

Перенесённые болезни, их продолжительность, травмы, Операции

Признаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продук­тов, запахов, сывороток, вакцин и т.д.

Наследственность: наличие у родителей и близких родственни­ков болезней омбена, туберкулёза, сифилиса, гемофилии, злокачест­венных опухолей, алкоголизма.наркомании, психических заболеваний.

V Настоящее состояние больного

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжёлое, агонирующее.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник) рост, вес. Температура тела.

Кожа и слизистые оболочки: окраска, влажность, сухость, эластич­ность, рубцы, расчесы, сыпи, пигментации, шелушение, сосудистые "звёздочки" геморрагии.

Подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности (умеренная, сла­бая, чрезмерная), пастозность, отёки, подкожная эмфизема.

Лимфатические узлы: локализация, величина, консистенция, подвиж­ность, болезненность.

Мышцы: нормальные, атрофичный тонус, уплотнения.

Суставы: изменение наружных покровов, припухлость, деформации, объем активных и пассивных движений, контрактуры, анки­лозы, боль и хруст при движениях

Кости: деформации, болезненность при пальпации, поколачивании.

VI Органы дыхания

Осмотр: Дыхание носом, ртом, свободное, затруднённое, одышка. Ритм и глубина дыхания. Число дыханий в минуту. Голос звонкий, охриплость, афония. Форма грудной клетки, симметричность, деформации(западения, выбухания). Участие в дыхании. Дыхательная экскурс в грудной клетки.

Пальпация: Высота верхушек лёгких над ключицей, уровень остис­того отростка С₇. Нижняя граница лёгких по стандарт­ным линиям. Подвижность нижнего края лёгких (по лопа­точной лилии). Перкуторныи звук: обычный, тимпанический, коробочный, тупой.

Аускулътация. Дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствует. Хрипы: сухие, влажные, (мелко-средне-крупно пузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Функциональные пробы. Проба с задержкой дыхания: Штанге и Сабразе — Генча.

VII Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Патологическая пульсация артерий и вен шеи в области сердца. Пальпация. Характеристика верхушечного и сердечного толчка.

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация. Тоны сердца (громкие, приглушенные, глухие).

Ритм: тахикардия, брадикардия, экстрасистолы, мерцатель­ная аритмия, Шумы и зависимость, их от положения больно­го и физической нагрузки.

Пульс лучевых артерий: частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса. Артериальное давление в мм рт.ст.

Пульс на артериях нижних конечностей. Состояние подкожных вен конечностей.

VIII Органы пищеварения.

Характеристика языка (влажность, ралёты, трещины), зубов (кариес, протезы), десен, миндалин.

Живот: форма, участие в дыхании, асимметрия, выраженность подкожно—жировой клетчатки, состояние подкожных вен наличие послеоперационных рубцов, их локализация, форма, размеры.

Характер перистальтики: обычная, усиленная, вялая

Перкуссия: наличие свободного газа и жидкости в брюшной по­лости.

Пальпация (поверхностая и глубокая): Определение болезненности, опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, состояние желудка, толстого кишечника.

Печень: Размеры по Курлову по стандартным линиям. Селезёнка. Стул.