Цианокобаламиндефицитная анемия (пернициозная)

Мегалобластная анемия – форма малокровия, вызванного нарушением синтеза ДНК и РНК в эритроидных клетках, хар-ся мегалобластным типом эритропоэза.

Этиология. Нарушение всасывания витамина В12 в результате отсутствия или снижения секреции внутреннего фактора Кастла (атрофический гастрит, резекции и опухоли желудка, воздействие токсических факторов – медикаментов – на слизистую желудка), поражения тонкой кишки (хр энтериты, резекции, целиакия, тропическая спру и др), нарушения секреторной функции поджелудочной железы (нарушается выработка трипсина). Конкурентное поглощение витамина (инфицирование широким лентецом – ботриоцефальная анемия), операции на кишке, при которых оставляются слепые участки, где размножается микрофлора, усиленно поглощающая вит. В12. Нарушение поступления витамина спищей. Нарушение в системе транспорта (отсутствие белка транскобаламина-2 или выработка антител к нему).

Патогенез. витамин В12 необходим, в основном, для процессов деления клеток, для нормального функционирования костного мозга, клеток ЖКТ, для обмена жирных кислот в нервной системе. При дефиците – нарушение образования тимидина, синтеза ДНК и РНК, кроветворения. Кофермент вит. В12 метилкобаламин участвует в синтезе ДНК (переход фолиевой к-ты в активную форму, которая способствует образованию из уридинмонофосфата тимидина), из-за отсутствия ДНК клетки утрачивают способность к делению, минуя митоз, дифференцируются и созревают, оставаясь крупных размеров (мегалобласты). Второй кофермент – дезоксиаденозилкобаламин – участвует в распаде и синтезе жирных к-т, при нарушении – образуются токсичные для нервной системы пропионовая и метилмалоновая к-ты, приводящие к поражению задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), нарушение синтеза жирных к-т приводит к нарушению образования миелина и повреждению аксонов.

Клиника. Макроцитарно-мегалобластическая анемия, поражение пищеварительной системы и неврологический синдром. Снижение аппетита, отвращение к некоторым пищевым продуктам, чувство жжения и боль в языке, слизистой десен, губ, прямой кишки, боль в подложечной области, чувство полноты, отрыжка. Стул нерегулярный, частый, полужидкий, периодически – запоры. Характерен “лакированный” язык с участками воспаления ярко-красного цвета и изъязвлениями (глоссит Хантера), парестезии, боль в конечностях и по ходу нервов. У больных с преобладанием изменений в задних столбах – картина псевдотабеса (потеря пространственной, глубокой и вибрационной чувствительности, сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе, нарушение функции тазовых органов по типу недержания, снижение сухожильных рефлексов, вплоть до арефлексии, атрофия мышц нижних конечностей, болевая чувствительность сохраняется). При поражении боковых столбов – картина спастического спинального паралича (нижний спастический парапарез с повышением тонуса, повышенными рефлексами и клонусами, положительными патологическими рефлексами, нарушениями функции тазовых органов по типу задержки). Расстройства психики: нарушение памяти, бред, галлюцинации, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями. Кожа бледная, лимонно-желтая, субиктеричность склер, больные хорошо упитаны, отечны лицо и ноги.

Диагностика. В крови:гиперхромная макроцитарная анемия, Эр снижены, в меньшей степени Hb, ЦП больше 1, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, Эр с кольцами Кебота и тельцами Жолли, эритрокариоциты, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, определение цианокобаламина в сыворотке. В спинном мозге – преобладание клеток красного ряда, эритропоэз по мегалобластному типу, ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра, признаки повышенного распада эритроцитов. Уробилинурия, плейохромия желчи и кала, увеличение выделения стеркобилина с калом, повышенное выделение метилмалоновой к-ты с мочой после нагрузки гистидином.

Лечение. Препараты цианокобаламина парентерально по 200-500мкг/сут – 4-6нед, оксикобаламин 500-1000мкг через день. При фуникулярном миелозе – цианокобаламин 1000мкг на введение. В случае пернициозной комы – переливание крови + цианокобаламин. Одновременно проводят лечение основного заболевания.