Проведение первичного освидетельствования психически больных на дому, амбулаторном приеме и в стационаре

Первичный осмотр врачом-психиатром в диспансере и на дому

В соответствии со статьей 29 "Психиатрическое освидетельствование" Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 № 349-З "Об оказании психиатрической помощи":

Психиатрическое освидетельствование проводится в амбулаторных или стационарных условиях врачом-специалистом или врачебно-консультационной комиссией в целях установления наличия либо отсутствия у пациента диагноза психического расстройства (заболевания), определения его нуждаемости в оказании психиатрической помощи, а также рассмотрения вопроса о формах и условиях оказания психиатрической помощи. По результатам психиатрического освидетельствования выносится заключение, которое может быть обжаловано пациентом, в отношении которого оно вынесено, либо его законным представителем в порядке, установленном законодательными актами.

Психиатрическое освидетельствование, если иное не установлено настоящим Законом, проводится с согласия пациента, а несовершеннолетнего пациента в возрасте до четырнадцати лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - с согласия его законного представителя.

В случае возражения одного из родителей, усыновителей (удочерителей) несовершеннолетнего пациента в возрасте до четырнадцати лет или при их отсутствии либо отсутствии иного его законного представителя, а также при отсутствии законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическое освидетельствование проводится по решению органа опеки и попечительства. Решение органа опеки и попечительства может быть обжаловано в порядке, установленном законодательными актами.

Основаниями для принудительного психиатрического освидетельствования являются:

заключение врачебно-консультационной комиссии государственной организации здравоохранения о необходимости проведения принудительного психиатрического освидетельствования и санкция прокурора на проведение принудительного психиатрического освидетельствования - в случаях, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него психического расстройства (заболевания), которое обусловливает его беспомощность либо возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, если такое лицо будет оставлено без психиатрической помощи;

заключение врача-специалиста государственной организации здравоохранения о необходимости проведения принудительного психиатрического освидетельствования - в случаях, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него психического расстройства (заболевания), которое обусловливает его непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц.

Заключение врачебно-консультационной комиссии государственной организации здравоохранения о необходимости принудительного психиатрического освидетельствования или заключение врача-специалиста государственной организации здравоохранения о необходимости принудительного психиатрического освидетельствования выносятся по результатам рассмотрения заявления, содержащего сведения о том, что лицо совершает действия, указанные в части четвертой настоящей статьи (далее - заявление).

Заявление подается в письменной форме в государственную организацию здравоохранения лицом, у которого имеются сведения о совершении лицом, в отношении которого предлагается провести принудительное психиатрическое освидетельствование, действий либо наличии у такого лица состояния, указанных в части четвертой настоящей статьи. Заявление также должно содержать указание на отказ такого лица либо его законного представителя от обращения к врачу-специалисту. В случае, предусмотренном абзацем третьим части четвертой настоящей статьи, заявление может быть подано также в устной форме.

Подача заведомо ложного заявления влечет ответственность в соответствии с законодательными актами. Если при рассмотрении заявления будет установлено, что содержащиеся в нем сведения являются ложными, руководитель государственной организации здравоохранения информирует об этом территориальный орган внутренних дел Республики Беларусь по месту жительства (месту пребывания) заявителя.

4 Умение правильно госпитализировать психически больного согласно Закону РФ№323закон о псих помощи

Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания (1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. (2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Статья 2. Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи(1) Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи состоит из настоящего Закона, иных федеральных законов, а также законов субъектов Российской Федерации.(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) (2) Отношения, связанные с деятельностью в области оказания психиатрической помощи, регулируются также нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации и издаваемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, уполномоченных на решение вопросов в области оказания психиатрической помощи, а также нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.(часть вторая в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции)Часть третья утратила силу. - Федеральный закон от 22.08.2004 N 122-ФЗ.(см. текст в предыдущей редакции) (4) Если международным договором, в котором участвует Российская Федерация, установлены иные правила, чем предусмотренные законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, то применяются правила международного договора. Статья 3. Применение настоящего Закона

(1) Настоящий Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации.(2) Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации. Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью (1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом. (2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на оказание ему психиатрической помощи, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.(в ред. Федерального закона от 06.04.2011 N 67-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами (1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) (2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки; приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом. (3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) Статья 6. Ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (1) Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд. (2) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений. Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь (1) Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации. (2) Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны), а в случае их отсутствия - администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения. (3) Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат, а также работник государственного юридического бюро или иное лицо, уполномоченные государственным юридическим бюро оказывать бесплатную юридическую помощь. Лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации". Администрация учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, обеспечивает возможность приглашения адвоката, работника или уполномоченного лица государственного юридического бюро (при наличии), оказывающих гражданам бесплатную юридическую помощь в соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", за исключением неотложных случаев, предусмотренных пунктом "а" части четвертой статьи 23 и пунктом "а" статьи 29 настоящего Закона.(часть 3 в ред. Федерального закона от 21.11.2011 N 326-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровьяПри реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации. Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами (1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья. (2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. (3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц. Статья 11. Согласие на лечение (1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи. (2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. (3) Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на лечение, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче согласия на лечение не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.(часть 3 в ред. Федерального закона от 06.04.2011 N 67-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) (4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.(в ред. Федерального закона от 21.07.1998 N 117-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) (5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускаются. Статья 12. Отказ от лечения (1) Лицо, страдающее психическим расстройством, законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от лечения, имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от лечения или его прекращении не позднее дня, следующего за днем указанных отказа от лечения или его прекращения.(часть 1 в ред. Федерального закона от 06.04.2011 N 67-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) (2) Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Статья 13. Принудительные меры медицинского характера (1) Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации.(в ред. Федеральных законов от 21.07.1998 N 117-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) (2) Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. Статья 14. Судебно-психиатрическая экспертизаСудебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам производится по основаниям и в порядке, предусмотренным законодательством Российской Федерации.(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции) Статья 15. Психиатрическое обследование для решения вопроса о годности гражданина к службе в качестве военнослужащегоОснования и порядок амбулаторного и стационарного обследования при решении вопроса о годности гражданина по состоянию его психического здоровья к службе в качестве военнослужащего Вооруженных Сил, войск и органов безопасности, внутренних войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы определяются настоящим Законом и законодательством Российской Федерации о военной службе.(в ред. Федеральных законов от 21.07.1998 N 117-ФЗ, от 25.07.2002 N 116-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ)(см. текст в предыдущей редакции)

Проведение патопсихологического обследования, анализ полученных данных, его роль во врачебный практике (исследуется основные психические процессы, свойства и состояния с помощью основных научных патопсихологических методов)

В проведении патопсихологического исследования можно различить несколько этапов. Первый осуществляется клиници­стами еще до знакомства психолога с больным и сводится к фор­мулировке клинической задачи. Врач решает вопрос о том, на­сколько полезным в данном конкретном случае может оказаться патопсихологическое исследование. С задачей знакомится патоп­сихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его особенности течения заболевания, возможные дифференциа­льно-диагностические предпосылки или предположительную ди­лемму экспертного суждения. Если речь идет о контроле эффек­тивности лечения, психолог вместе с врачом обсуждает специфи­ку терапевтических мероприятий, предполагаемые возможности их влияния на различные психические процессы, намечает сроки повторного исследования.

Беседе с больным предшествует ознакомление патопсихолога с материалами истории болезни. Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анам­нез. Для психолога представляет интерес не только анамнез, но и особенности течения болезни, результаты других лабораторных исследований — био­химических, серологических, электрофизиологических, офталь­мологических. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставле­ние этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборато­рии. Это очень важно: несоответствие психического состояния больного в отделении по записям врача его поведению в лабора­тории дает психологу основания иногда уже в начале исследова­ния предположить симулятивное поведение или аггравацию со стороны обследуемого и соответствующим образом строить экс­перимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым записям об­наруживает живой темп психомоторики, а в условиях лаборато­рии демонстрирует резкое замедление сенсомоторных реакций (очень часто при симуляции и аггравации особенно плохими ока­зываются результаты в пробах, проведение которых сопровожда­ется регистрацией времени).

Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необхо­димо убедиться в отсутствии каких-либо интеркуррентных сома­тических заболеваний. Препятствием для исследования является получение больным психотропных средств (следует оговорить возможность проведения обследования больного, получившего воздействующие на течение нервных процессов лекарства, в тех случаях, когда это предусмотрено задачей психологического экс­перимента). Нежелательно проведение исследования после бес­сонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследо­вания желательно проводить в то же время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием больного по­зволяет исследующему уточнить задачу, поставленную перед ним клиницистами, и наметить предварительный план исследования — выбор методик, очередность их применения. Беседу с больным начинают с расспроса паспортных данных, на основании чего со­ставляют первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), его внимания, характери­зуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужден­ной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоми­нать экзамен, определяющий психическую полноценность больно­го. В тех случаях, когда предполагаются расстройства памяти, обя­зательно надо выяснить, как сам больной оценивает свою память. В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, отношение больного к помещению его в психиатрическую бо­льницу и к факту проведения патопсихологического исследования. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования, исходя из его интересов, — уточнение диагноза, на­значение лечения и т. п. Желательно, чтобы при этом объяснении исследующий не ссылался на необходимость определения уровня умственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее психиче­ски больные соглашаются на исследование памяти, внимания, сенсомоторики.

6) Выявление патологии мышления особенно бредового

иды патологии мышления

Выделяется три вида патологии мышления:

1. Нарушение операциональной стороны мышления.

2. Нарушение динамики мышления.

3. Нарушение личностного компонента мышления.

Нарушение операциональной стороны мышления

К основным мыслительным операциям относятся обобщение, отвлечение (абстрагирование), анализ, синтез.

Обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи между явлениями и объектами. Существует несколько уровней процесса обобщения:

• категориальный – отношение к классу на основании главных, существенных признаков;

• функциональный – отношение к классу на основании функциональных признаков;

• конкретный – отношение к классу на основании конкретных признаков;

• нулевой (нет операции) – перечисление предметов либо их функций без попытки обобщить.

При всем многообразии нарушения операциональной стороны мышления можно свести к двум крайним вариантам:

1) снижение уровня обобщения;

2) искажение процесса обобщения.

При снижении уровня обобщения в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Вместо выделения обобщенных признаков больные используют конкретно-ситуационные сочетания, у них отмечаются трудности абстрагирования от конкретных деталей (например, общее между диваном и книгой в том, что "на диване можно читать"). Подобные нарушения могут быть в легкой, умеренно выраженной и выраженной степенях. Эти нарушения встречаются при олигофрении, тяжелых формах энцефалита, а также при органических поражениях головного мозга другого генеза с деменцией.

Однако говорить о снижении уровня обобщения можно в том случае, если этот уровень был у человека ранее, а затем снизился, что и происходит с больными эпилепсией, органическими поражениями ЦНС, последствиями травм головного мозга. У больных же олигофренией отмечается недоразвитие понятийного, абстрактного мышления, а именно процессов обобщения и отвлечения.

При искажении процесса обобщения больные руководствуются чрезмерно обобщенными признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Отмечается преобладание формальных, случайных ассоциаций, уход от содержательной стороны задачи. Эти больные устанавливают чисто формальные, словесные связи, реальное же различие и сходство не служит для них контролем и проверкой их суждений. Например, сходство между ботинком и карандашом для них в том, что "они оставляют следы". Подобные нарушения мышления встречаются у больных шизофренией.

Методики для исследования операциональной стороны мышления

Для исследования операциональной стороны мышления используются следующие методики:

1. Классификация. Методика представляет собой набор карточек с изображением различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями (словесная классификация). Испытуемый раскладывает предметы на группы так, чтобы предметы, находящиеся в одной группе, имели общие свойства (одежда, мебель, животные, измерительные приборы, люди). Затем испытуемый укрупняет группы. Способность выделить две или три группы на последнем этапе свидетельствует о высоком уровне обобщения.

2. Исключение. Также существует два варианта этой методики: словесный и предметный. Последний представляет из себя набор карточек с изображением четырех предметов, три из которых имеют между собой общее и их можно объединить в одну группу, а один из них существенно отличается, он должен быть исключен. Решение испытуемого на основе конкретно-ситуационного объединения предметов в группу свидетельствует о снижении уровня обобщения. Актуализация "слабых", чрезмерно обобщенных признаков свидетельствует об искажении процесса обобщения.

3. Образование аналогий. В методике "Простые аналогии" представлены пары слов (образцы), между которыми существуют определенные смысловые отношения. Испытуемому следует выделить пару слов по аналогии. Помимо словесного варианта можно использовать невербальный – таблицы Равена. Лицам со средним и высшим образованием можно предложить методику "сложные аналогии".

4. Сравнение и определение понятий. Для определения понятий нужно проанализировать множество признаков предмета или явления и выделить наиболее точное определение, то, в котором отмечается родовое и видовое различие. При сравнении предметов испытуемый использует анализ и синтез для разделения существенных признаков на общие для нескольких объектов и на различающие их. В качестве стимульного материала используют однородные понятия (танк-трактор, человек-животное) и разнородные (телега – ложка, ботинок – карандаш). Последние используются для диагностики искажения процессов обобщения.

5. Понимание переносного смысла пословиц и метафор. Можно просто предлагать испытуемому распространенные пословицы и метафоры для объяснения их переносного смысла. Есть вариант этой методики, когда для данной пословицы нужно найти соответствующую ей по значению фразу или другую пословицу. Этот вариант помогает тем испытуемым, которые понимают значение переносного смысла, но затрудняются вербализовать понимаемое. Еще одна модификация: серию табличек, на которых написаны пословицы или метафоры, соотнести по смыслу с фразами, которых по количеству гораздо больше пословиц. Последняя модификация чаще используется для выявления нарушений мышления по шизофреническому типу, а также при трудностях вербализации понимаемого переносного смысла, когда фраза облегчает объяснение.

6. Пиктограммы. Испытуемому предлагают нарисовать несложный рисунок для за-поминания названных ему 15 слов и словосочетаний. Среди них обязательно должны быть эмоционально окрашенные, абстрактные и конкретные. После выполнения задания анализируется характер смысловых связей между стимульным словом и рисунком. Смысловые связи могут быть содержательные или слабые. Способность выполнять пиктограмму свидетельствует о доступности для испытуемого обобщенной символизации слова и др.

Существует множество других методик для исследования операциональной стороны мышления, описанных в литературе, но перечисленные выше методики являются основными для исследования патологии мышления.

Нарушение динамики мыслительной деятельности

В психиатрической практике можно выделить два часто встречающихся нарушения динамики мышления: лабильность мышления и инертность мышления.

Лабильность мышления заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения у больных соответствует образованию и жизненному опыту. Испытуемым доступны обобщение, сравнение, понимание условного смысла, перенос. Однако наряду с правильно обобщенными решениями отмечаются решения на основе актуализации слабых, случайных связей или конкретно-ситуационное объединение предметов, явлений в группу. У больных с проявлениями лабильности мышления повышена так называемая "откликаемость", они начинают реагировать, вплетать в свои рассуждения любой случайный раздражитель из внешней среды, нарушая инструкцию, утрачивая целенаправленность действий, ассоциаций.

Инертность мышления – выраженная тугоподвижность переключения с одного вида деятельности на другой, затрудненность изменения избранного способа своей работы. Инертность связей прошлого опыта, трудности переключения могут привести к снижению уровня обобщения и отвлечения. Испытуемые не справляются с заданиями на опосредование ("пиктограмма", методика Леонтьева, классификация предметов по значимым признакам и т.д.). Подобные нарушения встречаются у больных эпилепсией, а также у больных с последствиями тяжелых травм головного мозга.

Исследование динамики мыслительной деятельности можно проводить с помощью тех же методик, которые использовались для изучения операциональной стороны мышления. Но внимание экспериментатора при этом должно быть направлено на анализ следующих психических проявлений:

• переключение вида деятельности испытуемого;

• склонность к чрезмерной обстоятельности суждений и детализации ассоциаций;

• неспособность удерживать целенаправленность ассоциаций.

Нарушение личностного компонента мышления

К этим нарушениям относятся разноплановость суждений, резонерство, нарушение критичности и саморегуляции.

Критичность мышления предполагает сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Больные однако могут актуализировать неадекватные связи и отношения, которые приобретали смысл из-за измененных установок больных шизофрени-ей или в результате трудностей осмысливания содержания предложенных задач для олигофренов. В данном случае можно говорить о некритичности мышления.

Разноплановость – нарушение мышления, заключающееся в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях (например, слон и лыжник – "предметы для зрелищ", лошадь и медведь – животные).

Резонерство – склонность к "бесплодному мудрствованию", тенденция к многоречивым рассуждениям (например, испытуемый сравнивает понятия "птица" и "самолет": "Сходство – крылья. Потому что рожденный ползать летать не может. Человек тоже летает, у него есть крылья. У петуха тоже есть крылья, но он не летает. Он дышит…").

Нарушение саморегуляции – это невозможность целенаправлен-ной организации своих мыслительных действий. При этом испытуемым могут быть доступны сложные обобщения, логические операции, но в результате расплывчатости мышления, его нецеленаправленности выявляется неспособность решения поставленных задач (больные шизофренией). Возможно нарушение саморегуляции у больных эпилепсией в результате ригидности мышления и склонности к чрезмерной обстоятельности и детализации. При этом нарушается "регулятивный аспект целеобразования", а у больных шизофренией "снижена побудительность целей".

В литературе по психопатологии рассматривают нарушения мышления в виде растройств ассоциативного процесса, патологии суждений, а также патологии мышления по темпу. Расстройства ассоциативного процесса проявляются в болезненном изменении темпа, нарушении стройности и целенаправленности мышления.

К нарушениям стройности относятся:

1. Разорванность мышления – нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы.

2. Бессвязность – нарушение и смысловой речи, и синтаксического строя речи.

3. Вербигерации – своеобразные стереотипии в речи до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.

4. Парагномен – действие под влиянием внезапного нелепого умозаключения.

5. Паралогическое мышление – отсутствие адекватной логики.

К нарушениям целенаправленности относятся следующие:

• Патологическая обстоятельность (см. выше).

• Резонерство (см. выше).

• Дементная детализация (см. выше).

• Персеверация (см. выше).

• Символизм. В отличие от общепринятой системы символов, усматривание больными обычных символов там, где они не играют символической роли.

• Аутическое мышление. Отрыв от реальной действительности, погружение в мир воображения, фантастических переживаний.

К патологии суждений относятся:

• Бредовые расстройства - ложные умозаключения. Различают паройяльный бред - систематизированный бред без систематизации; параноидный бред - характеризуется наличием бредовых идей, которые чаще не имеют достаточно стройной системы; парафренный бред - сочетается с нарушениями ассоциативного процесса (разорванность, резонерство и символизм).

• Бредоподобные расстройства - ложные умозаключения, связанные с расстройством воли, влечений, эмоциональными нарушениями, отличаются от бредовых отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью, возможностью частичной коррекции методом разубеждения (бывают при МДП).

• Сверхценные идеи - аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления.

• Навязчивые идеи - неправильные мысли при критичном к ним отношении, но невозможности избавиться.

Нарушения мышления по темпу:

• Ускоренное мышление:

 скачка идей (наблюдается в маниакальной фазе при МДП);

 ментизм, или мантизм - возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (при шизофрении).

• Замедленное мышление (во время депрессивной фазы при МДП), а также тугоподвижность, ригидность (при эпилепсии).

7Умение клинически оценить уровень умственной отсталости

Степени умственной отсталости:

Дебильность (умственная отсталость легкой степени)

(от лат. debilis — немощный, слабый) это умственная отсталость легкой степени которая характеризуется наименьшей степенью психического недоразвития. Главной особенностью олигофренов с явлениями дебильности является утрата способности к выработке сложных понятий. Это нарушает возможность сложных обобщений, препятствует формированию абстрактного мышления. У больных преобладает конкретно упрощенное мышление, вследствие чего им трудно понять всю ситуацию целиком, улавливается лишь внешняя сторона событий, внутренняя их суть оказывается недоступной для понимания. Конечно, все это затрудняет приспособление в социальной среде, тормозит рост личности, прежде всего творческое начало, умение предвидеть ход событий, принимать оперативные прогностические решения. В зависимости от степени самой дебильности (легкая, средняя, тяжелая) неспособность к выработке понятий, оценке ситуации и к ее прогнозированию выражена то более очевидно и резко, то лишь намечена. Все же нарушение абстрактного мышления у дебилов является постоянным симптомом. В силу того, что механическая память при этом не страдает, дебилы могут учиться в школе, хотя усвоение материала затруднено, требует длительного времени. Естественно, что наиболее трудными для усвоения предметами являются математика, физика. Поскольку собственный творческий потенциал у дебилов отсутствует, они стараются перенимать то, что слышат от других, — их взгляды, выражения, используют известные им шаблоны в речи, с достаточной косностью придерживаются одной какой-то позиции. У некоторых из них можно отметить даже склонность поучать окружающих, рассуждать о том, чего они сами точно не понимают («салонные дебилы»). Наряду с отсутствием способности к тонкому анализу ситуации, обобщению фактов при легкой степени дебильности эти лица могут хорошо ориентироваться в обычной конкретной ситуации, обнаруживают хорошую практическую осведомленность, в некоторых случаях хитрость и изворотливость. Э. Крепелин говорил, что «их умение больше, чем знание». При достаточно очевидной задержке психического развития дебилов, у некоторых из них могут быть даже признаки частичной одаренности (абсолютный музыкальный слух, умение рисовать, запоминать механически обширную информацию и др.).

Наряду с нарушением абстрактного мышления облигатным симптомом у дебилов служит внушаемость, доверчивость, они легко попадают под чужое влияние. Последнее свойство таит в себе опасность того, что они могут стать орудием в руках других людей, морально и нравственно нечистоплотных, злоумышленников. Примитивные влечения часто получают у них характер расторможенности (обнаженная сексуальность, влечение к поджогам и т.д.).

Основные личностные свойства дебилов, так же как и имбецилов, могут определять их характер или как добродушно-ласковый, приветливый, или, напротив, как агрессивный с упрямством, злобностью, недоверчивостью. Моторика может быть также различной, у одних поведение становится возбудимым, для других характерна вялость, малоподвижность.

Имбецильность

(от лат. imbecillus — слабый, незначительный) — средняя степень выраженности задержки (ретардации) психического развития, при которой больные могут образовывать представления, но формирование понятия для них невозможно. Способность к абстрактному мышлению утрачена, так же как и к обобщению, но имбецилы могут приобретать навыки самообслуживания (сами одеваются, едят, следят за собой). Они приучаются и к простому труду, вырабатывая эти навыки путем тренировки (могут помогать в уборке помещения, изготовлять бумажные пакеты).

Запас слов у них ограничен, они могут понимать только простую речь. Речь самих имбецилов косноязычна, это стандартные фразы, состоящие, как правило, из подлежащего и сказуемого, иногда с включением прилагательных.

Адаптация имбецилов возможна лишь в стандартной, хорошо знакомой обстановке. Их интересы примитивны. Они очень внушаемы. Имбецилы нередко прожорливы и неряшливы в еде. По поведению выделяют подвижных, активных, непоседливых (эректильных) и вяло-апатичных, равнодушных ко всему, кроме удовлетворения естественных потребностей (торпидных).

Так же, как и дебилы, имбецилы могут иметь или добродушный, или агрессивный характер. Самостоятельная жизнь для них затруднена, они нуждаются в постоянном квалифицированном надзоре. Это осуществляется во вспомогательных школах, в лечебно-трудовых мастерских или в специальных интернатах.

Идиотия

(от греч. idioteia — невежество) — по степени умственной отсталости это наиболее тяжелая степень задержки психического развития. Познавательная деятельность у глубоких идиотов полностью отсутствует. Они не реагируют на окружающее, даже громкий звук и яркий свет не привлекают их внимания, идиоты не узнают даже свою мать, но различают горячее и холодное.

Больные идиотией не приобретают никаких навыков самообслуживания, не могут одеться, не могут пользоваться ложкой и вилкой, их нужно кормить и постоянно за ними ухаживать. У большинства идиотов имеется понижение всех видов чувствительности.

Крайне примитивны эмоциональные реакции идиотов, они не умеют плакать, смеяться, радоваться, чаще проявляют злобность, гневливость.

Двигательные реакции этих больных бедны, невыразительны, примитивны, часто их движения хаотичны, несогласованны, отмечается монотонное однообразное раскачивание всем телом, переминание с ноги на ногу, они часто издают звуки, подобные рычанию, речь полностью отсутствует.

При легкой степени идиотии могут быть замечены элементарные навыки самообслуживания, они способны привязываться к окружающим, ухаживающим за ними.

Г.Е. Сухарева (1965) к числу основных диагностических критериев олигофрении относит своеобразную психопатологическую структуру слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления при менее выраженных нарушениях предпосылок интеллекта и относительно менее грубом недоразвитии эмоциональной сферы, а также непрогредиентный характер интеллектуального дефекта, замедление темпа психического развития при необратимом характере расстройства.

Динамика олигофрений определяется наличием эволюционных изменений (эволютивная динамика) и декомпенсаций, причиной которых служат дополнительные неблагоприятные внешние факторы.

Эволютивная динамика при олигофрении оценивается как положительная. По мере взросления пациенты постепенно накапливают несколько больший запас навыков, умений, каких-то элементарных знаний, что с возрастом может несколько улучшить адаптацию (например, при нерезко выраженной дебильности) с некоторым сглаживанием психической дефицитарности в отдельных случаях.

Отрицательная динамика выражается в декомпенсации, наиболее тяжелой формой ее бывают психозы, возникающие, правда, довольно редко. Симптоматика при этом крайне разнообразна, она может напоминать проявления шизофрении с бредовыми, кататоническими симптомами, или характеризуется аффективными расстройствами. Клиническая картина психозов характеризуется рудиментарностью, фрагментарностью продуктивной симптоматики. Вероятность возникновения психозов возрастает в период пубертатного криза вследствие гормональной перестройки. Появлению психоза часто предшествуют мучительные головные боли, нарушения сна, резкая утомляемость, истощаемость, раздражительность. Психотические эпизоды в отличие от шизофрении непродолжительны (одна-две недели). С течением времени их продолжительность, как правило, уменьшается.

При всех вариантах олигофрении постоянно определяются различные физические и неврологические стигмы заболевания.

Частыми симптомами являются различные пороки развития черепа — микроцефалия (уменьшенная в размерах голова), макроцефалия, в особенности гидроцефалия (мозговая часть черепа резко преобладает над лицевой). Наблюдаются также скафоцефалия (ладьевидный череп), долихоцефалия (удлинение черепа в переднезаднем отделе), брахицефалия (укорочение размеров черепа), ягодичный череп, тригоноцефалия (треугольный череп).

Таковы же и отклонения от правильного строения лица. Например, часто наблюдается прогнатизм (заметное выстояние вперед нижней челюсти), сморщенные ушные раковины оттопыренные ушные раковины. «Дегенеративное» ухо часто называют также «морелевским ухом» (Б. Морель, 1857).

Аномалии глаз выражаются в виде резкой асимметрии глазниц, слишком далеком или слишком близком положении глазниц, иногда наблюдается эпикантус (кожная складка с внутренней стороны глазницы), неправильности формы зрачка, дефекты радужной оболочки, неодинаковая окраска обоих глаз.

Такие аномалии развития, как расщепление мягкого и твердого нёба (волчья пасть), заячья губа, являются довольно частыми соматическими дефектами, так же как и аномалии зубов (микродонтия, макродонтия).

Неврологические стигмы олигофрении различны — нарушения ликвородинамики, парезы и параличи черепных нервов (птоз, нистагм, косоглазие, поражение слуха и зрения), судорожные явления, нарушения чувствительности, патологические рефлексы, арефлексия.

При исследовании мозга олигофренов обнаруживают несоразмерности в развитии различных его отделов, иногда отсутствие извилин (агирия) или их укорочение, отсутствие мозолистого тела, изменения со стороны глии, извращение архитектоники коры.

9) Умение определить просто =е алкогольное опьяненияе

Алкогольное опьянение - это острая интоксикация, которая вызвана психотропным влиянием алкогольных напитков, кои увеличивают тормозные процессы в центральной нервной системе.

В простых случаях, опьянение проходит с возбуждением организма и различными вегетативными симптомами, а в тяжелых - с продолжением и усилением торможения и развитием некоторых расстройств неврологического характера. Резко угнетаются также психические функции организма, вплоть до наступления коматозного состояния.

В зависимости от количества употребленного алкоголя и индивидуальных особенностей организма человека выделяют определенные стадии алкогольного опьянения.

Опьянение, вызванное употреблением этанола, подразделяется на простое и некоторые патологические типы.

В различных неприятных случаях, когда подвыпивший гражданин либо "хорошо" выпивший, попадается в руки правоохранительных органов и некоторых других, за нарушение правопорядка, его - гражданина, доставляют на прием к врачу наркологу, который проводит медицинское освидетельствование на состояние опьянения.

Алкогольное опьянение, его тяжесть и особенности его клиники зависят от многих факторов, таких как: количество выпитого; скорости потребления; температуры окружающей среды и внутри организма; индивидуальных особенностей организма; психологических характеристик человека. Здесь играет роль особая чувствительность к алкоголю у лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговые травмы, у людей с акцентуированным и психопатическим характером, у людей, перенесших заболевания, кои ослабляли и истощали нервную силу. Даже простое переутомление так же необходимо учитывать.

Стадии и степени алкогольного опьянения

Стадии алкогольного опьянения - это уровень появления, нарастания и тяжести симптомов, которые возникают после того как алкоголь поступил и продолжает поступать в организм человека.

Результат поступления алкоголя начинает проявлять себя через действие, при котором происходит поднятие настроения, то есть эйфории. Попутно, алкоголь сглаживает остроту (притупляет) различные эмоциональные и физиологические ощущения. То есть действует как транквилизатор и анальгетик. Навязчивые гнетущие мысли уже так не беспокоят выпившего человека и снимаются некоторые болевые ощущения, вызванные какими-либо причинами. Вот это и привлекает многих людей к употреблению алкогольных напитков. Получается так, что основная масса пьющих людей, это те, которые не могут решить свои психоэмоциональные проблемы. Фактически прибегают к применению алкоголя как к лекарству. Но вот беда - самый нехороший побочный эффект у этого "лекарства" - синдром физической алкогольной зависимости.

В разной литературе описывают 3 - 4 стадии алкогольного опьянения. Рассмотрим четыре стадии. К последним двум можно отнести состояние алкогольного абузуса, а к первой - легкой - простое алкогольное опьянение.

Легкая стадия алкогольного опьянения

Сначала человек чувствует появление тепла в организме после приема алкогольного напитка, затем происходит отпускание мышечного и нервного напряжения, притупляется чувство тревоги и страха. Соответственно отмечается подъем настроения. Благодушное состояние. На реальность человек начинает смотреть сквозь пальцы.

Прошлое, настоящее и будущее видятся в розовом цвете. Вместо простой улыбки приходит ржание, причем громкое. Все окружающее в чувствах пьяного человека пронизано благополучием, он расположен общаться свободно и с незнакомыми людьми. Сходит на нет стеснительность и самокритичность. Человек начинает хвастать и вести себя демонстративно. Ему хочется делиться с окружающими всеми своими мыслями, кои ему приходят в голову без разбора. Человек пытается показывать себя другим в лучшем свете.

В легкой стадии алкогольного опьянения, трусливый, становится хвастуном, сдержанный - слишком откровенным. А субъективное восприятие самих себя - только с положительной стороны. Но, на самом деле, человек не замечает в самом себе развязанности, неловкости и неуклюжести. И комичности.

Средняя стадия алкогольного опьянения

Здесь уже настроение изменяется скачкообразно из положительного фона в отрицательный и - обратно. Дружба завершается мордобитием. А мордобитие - братанием.

Помните фразу: "Ты меня уважаешь?". И попробуйте ответить, что нет. Поведение пьяного человека на уровне средней стадии алкогольного опьянения предугадать невозможно. В компании с ним находится становится все рискованней, а будучи самому в нетрезвом состоянии - вдвойне опаснее. Инстинкт самосохранения у пьяного человека утрачивается. Разум теряется. Совершается масса глупостей. Из которых, некоторые могут оказаться трагичными и фатальными.

Сильная степень алкогольного опьянения

Здесь уже явно координация движений нарушена. Речь невнятная. Труден подбор и проговаривание слов. Движения неуклюжие, размашистые. Походка неровная. Почерк трудно разобрать.

При сильной степени алкогольного опьянения происходит обнажение низших инстинктов, голова уже не работает, не мыслит. Человек может наговорить и натворить тысячу и одну глупость. Он может также просто уснуть на открытом месте в мороз или там, где очень опасно находиться и погибнуть.

Тяжелая степень алкогольного опьянения

Здесь проявляются неврологические расстройства, вызванные токсическим повреждением глубоких и жизненно важных отделов мозга и нервной системы. Пациент впадает в алкогольную кому, где расстраивается ритм сердца, дыхания. Неконтролируемо выделяется моча и кал. Происходят также судорожные припадки.

При тяжелой степени алкогольного опьянения человек может погибнуть от того, что может захлебнуться собственной рвотой, от охлаждения организма, от остановки сердечной и дыхательной деятельности.

Наверх

Медицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения

Диагноз алкогольного опьянения основывается на данных клинической картины и показателях содержания спиртовых паров в выдыхаемом воздухе. Врач нарколог, проводя медицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения, руководствуется следующими критериями, устанавливая состояние одно из нижеперечисленных, при составлении общего заключения:

1. Клиент трезв и признаков потребления алкоголя не обнаружено.

2. Факт принятия алкоголя клиентом установлен, но признаков опьянения не выявлено. Это определяется при отдельных признаках, таких как покраснение склер глаз, положительные координационные пробы, дрожание глазных яблок в горизонтальной плоскости - нистагм. При этом присутствует запах спирта изо рта и определением паров алкоголя в выдыхаемом воздухе. Также проводят хроматографическое определение алкоголя в крови человека. Его концентрация имеет диапазон от 0,4 до 1%.

3. Опьянение алкогольное, где входят патологические изменения в психике и поведении клиента. Также вегетативно-сосудистые и двигательные нарушения. Запах спирта изо рта, анализ крови на содержание этанола от 1% и выше. Здесь наблюдается патологическое алкогольное опьянение.

4. Состояние одурманивания, при приеме другими психоактивными веществами неалкогольного происхождения или веществами наркотического происхождения.

Виды алкогольного опьянения

Алкогольное опьянение бывает простым и патологическим.

Простое алкогольное опьянение

Простое алкогольное опьянение - это обычный вид опьянения, так сказать классический. В этом опьянении, или, другими словами - интоксикации - выделяют 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую. Помимо простого, очень часто наблюдается также и патологическое алкогольное опьянение.

1) Легкая степень наступает, когда содержание алкоголя в крови достигает 1 - 2%. При этом у человека краснеет лицо, настроение и тонус приподняты, отмечается удовлетворенность собой, хвастливость и говорливость, понижается самокритика, движения становятся неточные.

2) Средняя степень (или средней тяжести), где алкогольное опьянение характеризуется усиливающимся возбуждения двигательных реакций; неуклюжестью движений; речь человека становится невнятная и непонятная, как будто смазанная; настроение крайне раздражительное и гневливое. Содержание алкоголя в крови такого человека составляет 3 - 4%.

3) Тяжелая степень - это нарушение сознания от состояния оглушения до состояния комы. Концентрация алкоголя 5 - 6%. Здесь вполне возможны судорожные припадки по типу эпилептиформных и непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания. Сознание полностью утрачивается, образуются большие, практически сплошные провалы в памяти человека. В критериях алкоголизма, по степеням опьянения, это состояние, называется "абузус алкогольный". Там, где есть все признаки комы требуется незамедлительная госпитализация и проведение терапии, снимающую интоксикацию в условиях реанимационного отделения больницы.