Деменция

Гаснет разум, уплывая

Легкой лодкой в сон полночный…

М. Щербаков

Название «деменция» произошло от латинского de‑ и mens, mentis. Или «потеря разума». В отличие от олигофрении, где им и не пахло, в случае деменции он был, но кончился. Почему?

Причин масса. Не считая того, что «разум на Земле – величина постоянная, а население растет», можно выделить следующие. Группа уточненных заболеваний (кроме инфекционных), когда их можно привести как причину деменции:

– болезнь Альцгеймера;

– сосудистая деменция (из‑за атеросклероза, инсульта и т. п.);

– сахарный диабет;

– опухоль;

– черепно‑мозговая травма (из‑за нее, к слову, развивается синдром Мартланда, или деменция боксеров);

– алкоголизм;

– гипоксия и аноксия,

– болезнь Пика, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона;

– другие уточненные заболевания (как любят писать в МКБ‑10).

Метаболические (обменные) нарушения – тяжелая почечная и печеночная недостаточность, нарушения функции щитовидной железы, синдром Кушинга и пр.

Инфекционные и вирусные заболевания:

– болезнь Крейтцфельдта‑Якоба;

– СПИД;

– нейросифилис;

– вирусные энцефалиты;

– хронические бактериальные и грибковые менингиты и т. д.

Дефицитные состояния, касающиеся недостатка тиамина (витамина B₁), витамина В₂, витамина В₃ и фолиевой кислоты.

Также можно особо выделить сенильную деменцию, от латинского senior, или «старший» (по возрасту, не по званию), когда возраст от 65 и старше, и ни одной из вышеперечисленных причин нельзя объяснить наступление слабоумия. Собственно, ее‑то и можно взять в качестве описательного эталона, чтобы показать, чем другие деменции отличаются от этой.

Начало сенильной деменции чаще всего плавное. Исключение составляют случаи, когда родственники забирают пожилого человека жить к себе, отрывая его от привычной обстановки и быта. Лишенные последних более‑менее знакомых ориентиров, старики выдают клиническую картину во всей ее полноте. Еще одной причиной резкого ухудшения психического состояния может оказаться обострение какой‑нибудь из хронических болезней. Если же подобные факторы отсутствуют, сначала будет видно, что изменилось мышление: человек стал медленнее соображать, ему все труднее на чем‑то сосредоточиться либо быстро переключиться с одного на другое (ригидность мышления). Новое начинает раздражать, ввиду этого вынужденный консерватизм кажется родным и естественным, с оттенком ностальгии по временам, когда воздух был чище, вода прозрачней, рубль тверже. Накопленный жизненный опыт перестает приносить пользу ввиду катастрофически уменьшающейся способности им воспользоваться: постепенно отдаляются и становятся недоступными воображение, остроумие, находчивость и изобретательность, способность анализировать и обобщать.

Постепенно круг интересов перестает вмещать в себя что‑то кроме правильного питания, своевременного и удачного посещения туалета, нескольких рецептов чудесного оздоровления с всенепременным омоложением и постоянного сканирования тяжелолюбимого организма на предмет еканья, покалывания, сведения и бульканья.

Эгоизм и эгоцентризм растут, в то время как отзывчивость и чуткость к окружающим притупляются и рассасываются.

Заостряются черты характера, которые были угловатыми и выпирали во все стороны в подростковом возрасте.

Появляется склонность читать нотации, учить жизни, упрекать в черствости и неправильном понимании линии партии и правительства.

Растормаживаются влечения: пациент становится прожорлив, либо сексуально озабочен (при этом собственные возможности и сила личной эротической притягательности не подвергаются даже тени сомнения – ведь практически фараон, только еще не вполне мумифицированный), либо алкоголизируется, либо тащит домой с улицы всякий хлам под девизом «в хозяйстве пригодится».

Чем дальше, тем в большей степени начинают преобладать снижение памяти и интеллекта. Закономерно при этом ухудшение памяти сначала на текущие события вкупе с невозможностью запомнить что‑то новое, недавнее, а затем, по мере прогресса болезни, – и на все более отсроченные по времени. Так, поначалу пациент не может припомнить текущую дату, месяц, год, не способен назвать по имени человека, которому был только что представлен, зато четко воспроизводит свои паспортные данные и события своей молодости. Следует, однако, помнить, что в случаях, когда деменция прогрессирует, эти события вполне могут оказаться вымышленными (их называют конфабуляции, и о них мы уже говорили) – так человек неосознанно восполняет пробелы в памяти. Со временем нарушается ориентация в пространстве: могут выйти на улицу и не найти дороги домой, не могут правильно назвать свой адрес, вплоть до названия населенного пункта. Далее перестают узнавать родных: сначала внуков (особенно если их много), потом детей, называют их братьями или сестрами либо дают им имена умерших родственников. В далеко зашедших случаях не узнают себя в зеркале и либо ведут милую беседу с отражением, либо требуют немедленно изгнать «эту древнюю страхолюдину».

Очень часто обвиняют родных в том, что те их обворовывают, обижают, не дают есть, причем настолько искренне, что могут индуцировать соседский холивар с привлечением администрации и милиции.

Еще одна фишка – сборы «домой». В любое время дня и ночи. Остановить крайне сложно, отговорить – невозможно в принципе. Неважно, что дом или далеко, или уже не существует, или пациент его и не покидал, но сборы узелков и сумок с намерением добраться до родных пенатов хоть пешком будут упорно повторяться.

Утрата бытовых навыков начинается с вполне безобидной неспособности приготовить любимое блюдо или что‑то отремонтировать и прогрессирует через локальные пожары и потопы к неспособности самостоятельно поесть и сходить в туалет.

Нередко пациент словно начинает жить в своем детстве или юности – вплоть до игр, песочниц, сборов в школу или институт. Здесь замена части явных фактов из прошлого вымышленными, или конфабуляции, – не редкость. Сочетание такой жизни в прошлом с ложным узнаванием (когда окружающие воспринимаются как персонажи из юности и детства), а также общей шустростью и суетливостью описал в 1965 году С. Г. Жислин, как старческий амнестический делирий – не из‑за галлюцинаций, коих здесь нет, а из‑за того, что поведение очень напоминает таковое при делирии.

Постепенно физическое одряхление догоняет психические нарушения. Ослабевает реакция зрачков на свет и конвергенцию, [88]снижается мышечная сила, руки и ноги начинают дрожать, походка становится семенящей, мелкими шажками. Нарушается все более заметно речь.

Сон тоже нарушен, причем без видимой закономерности: он может быть или коротким, 2–4 часа, или длительным, до 20 часов в сутки, или пропадать на несколько дней вовсе.

На последней, исходной стадии больные истощены, кахектичны, лежат в постели в позе эмбриона, что‑то невнятно бормочут.

Давайте рассмотрим, чем отличаются некоторые другие виды деменций от сенильной.

Сосудистая деменция. Здесь имеют место и атеросклероз сосудов головного мозга, и нарушения мозгового кровообращения, в том числе инсульты, и гипертоническая болезнь, особенно если она не лечится регулярно, а про врачей и лекарства больной вспоминает только во время кризов. Характерно, что чаще всего данная деменция начинается с психастенических явлений: это и повышенная плаксивость, когда слезы проливаются по любому несвойственному ранее поводу, будь то экранизированные страдания некой Кончиты либо репортаж о героическом спасении забравшейся на дерево кошки (пожарные в мыле, дворовой электорат на подтанцовке, кошка в когнитивном диссонансе), и обидчивость, и повышенная утомляемость (особенно от людей и новостей), и легкая смена настроения (причем чаще в сторону его ухудшения), и повышенная раздражительность (с быстрым переходом в ту же слезливость).

Далее снижается память (закономерности те же – сначала на текущие и недавние события, затем – на давнишние), затем меняется мышление, становясь негибким, ригидным, похожим не столько на свободное парение ястреба, сколько на полет гордой птицы ежа: пнули – полетел, но низко и недалеко. В начале заболевания видно, что страдает больше память, чем интеллект, затем эта разница сглаживается.

Характерны светлые промежутки, когда симптомы словно отступают и перед нами вполне нормальный (ну или почти нормальный) человек. Эти промежутки сменяются резкими ухудшениями состояния, причем эта смена четко заметна, поскольку происходит в считаные часы и даже минуты. Как правило, ухудшение соответствует сосудистому кризу.

Могут возникать галлюцинации (слуховые, зрительные), может присутствовать бред.

Алкогольная деменция. Складывается впечатление, что в последнее время встречается намного чаще, чем цирроз. При ней тоже поначалу в большей степени страдает память, чем интеллект. Характерно изменение личностных черт, так называемая психопатизация – человек делается брутальнее, юмор – площе и незамысловатее, круг интересов все теснее смыкается вокруг горлышка бутылки, морально‑этический комплекс если и присутствует где‑то, то очень хорошо замаскирован, а координаты напрочь забыты, враг не найдет. Сравнительно долгое время память на прошедшие события остается сохранной, в то время как удержание текущих и усвоение каких‑либо новых навыков невозможно (корсаковский синдром).

Деменция при болезни Альцгеймера. Начинается болезнь чаще после 50 лет, но в массе своей ранее 65 (в противном случае говорят о болезни Альцгеймера с поздним началом). Характерна постепенным развитием симптомов, без резких скачков, как при сосудистой деменции, хотя и носит зачастую волнообразный характер. В начальном, или инициальном, периоде наблюдаются постепенно нарастающие нарушения памяти (все на те же текущие события), пациентам становится трудней справляться с профессиональной деятельностью.

В развернутой стадии проявляются три А, или ААА, или афато‑агнозо‑апраксический синдром, который и позволяет, собственно, предположить наличие болезни Альцгеймера. Афазия, или нарушение речи, в данном случае проявляется как невозможность правильно назвать обычные окружающие предметы (когда все они попадают в категорию «эта хрень»), искажение произношения слов, когда произносится лишь часть слова или слог, и речь становится похожей на жаргонную, иногда – логорея, или неудержимый поток слов. Сопровождается аграфией (нарушением письма) и алексией (нарушением чтения). Может присутствовать также сенсорная афазия, когда пациент не понимает речи.

Агнозия, или неузнавание, – на лица, на цвета, на формы, на структуру окружающего пространства, в силу чего не узнается привычная окружающая обстановка, теряется понимание терминов «близко», «далеко», «назад», «вперед».

Апраксия, или невозможность выполнить целенаправленное действие.

Критика к болезни и к себе самому, сохранявшаяся в начальной стадии, утрачивается. Все больше страдает память, снижается интеллект. Тем не менее личностные особенности довольно долго остаются неизменными. Постепенно утрачиваются навыки самообслуживания, появляется необходимость в постороннем уходе.

Деменция при болезни Пика. Дебютирует в 45–50 лет и длится 5–10 лет. Развивается медленно, исподволь. Теряется инициатива, наблюдается вялость, апатичность. Меняется личность, что отличает эту деменцию от таковой при болезни Альцгеймера, где личностные особенности сохраняются еще долгое время. Снижается критика к себе, больной становится груб, развязен, сексуально расторможен, могут иметь место извращения влечений, асоциальные поступки. Снижается способность к абстракции и творческому мышлению, при этом память и ориентация во времени и пространстве долгое время страдают мало. Постепенно слабоумие и неврологическая симптоматика нарастают.

Деменция при болезни Крейцфельда‑Якоба. Имеет прионную этиологию (т. е. вызывается прионами), развивается в основном в возрасте 50–60 лет, хотя разброс может быть от 20 до 80 лет. Протекает стремительно, 4–5 месяцев, с нарастанием слабоумия и параллельным развитием и прогрессом неврологической симптоматики, поскольку страдает не только кора головного мозга, но также полосатое тело [89]и таламус. [90]

Лечение всех видов деменции медикаментозное, направленное как непосредственно на само заболевание, так и на его причины.