АФО легень

Легені в дітей, як і в дорослих, мають сегментарну будову. Сегменти розділені між собою тонкими сполучнотканинними перетинками. Основна структурна одиниця легені – ацинус, але термінальні його бронхіоли закінчуються не китицею альвеол, як у дорослих, а мішечком (sacculus), з "мереживних" країв якого поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонароджених у 3 рази менша, ніж у дорослих. З віком збільшується і діаметр кожної альвеоли. Паралельно наростає життєва ємкість легень. Інтерстиціальна тканина легень пухка, багата на судини, клітковину, містить мало сполучнотканинних та еластичних волокон. У зв'язку з цим легенева тканина в дітей перших років життя більш насичена кров'ю, менш повітроносна. Недорозвинення еластичного каркасу призводить до виникнення емфіземи та ателектазів. Схильність до ателектазів виникає також внаслідок дефіциту сурфактанту – плівки, яка регулює поверхневий альвеолярний натяг і стабілізує об'єм термінальних повітроносних просторів, тобто альвеол. Синтезується сурфактант альвеолоцитами II типу і з'являється у плода масою не менше ніж 500-1000 г. Чим менший гестаційний вік дитини, тим більший дефіцит сурфактанту. Саме дефіцит сурфактанту лежить в основі недостатнього розправлення легень у недоношених дітей та виникнення респіраторного дистрес синдрому.

Основні функціональні фізіологічні особливості органів дихання в дітей такі. Дихання в дітей часте (що компенсує малий об'єм дихання) і поверхневе. Частота тим більша, чим молодша дитина (фізіологічна задишка). Новонароджений дихає 40-50 разів за 1 хв, дитина у віці 1 року – 35-30 разів за 1 хв, 3 років – 30-26 разів за 1 хв, 7 років – 20-25 разів за 1 хв, у 12 років – 18-20 разів за 1 хв, дорослі – 12-14 разів за 1 хв. Прискорення чи уповільнення дихання констатують при відхиленнях частоти дихання від середніх показників на 30-40 % і більше. У новонароджених дихання неритмічне з короткими зупинками (апное). Переважає діафрагмальний тип дихання, з 1-2-річного віку він змішаний, з 7-8-річного – у дівчаток – грудний, у хлопчиків – черевний. Дихальний об'єм легень тим менший, чим молодша дитина. Хвилинний об'єм дихання також з віком збільшується. Однак цей показник відносно маси тіла в немовлят у 2-3 рази більший, ніж у дорослих. Життєва ємкість легень у дітей значно нижча, ніж у дорослих. Газообмін у дітей більш інтенсивний завдяки багатій васкуляризації легень, великій швидкості кровообігу, високим дифузійним можливостям.

Гостра пневмонія – це гострий, частіше однобічний, запальний процес легеневої тканини вірусно-бактеріальної етіології. Проявляється вираженими симптомами інтоксикації, кашлем, задишкою, блідістю шкіри, періоральним ціанозом. Дані фізикального дослідження: вкорочення перкуторного звуку над зоною ураження, ослаблене дихання, сухі та різнокаліберні вологі хрипи. Патогномонічним симптомом пневмонії є крепітація в певній ділянці. При рентгенологічному дослідженні визначається інфільтрація у вигляді вогнищевих тіней з нечіткими контурами.

Бронхіальна астма (БА) – хронічне запалення дихальних шляхів, у якому важливе значення мають клітини запалення та клітинні елементи трахеобронхіального дерева, що викликають супутнє підвищення гіперреактивності бронхів, а це призводить до повторних епізодів приступів ядухи або свистячих хрипів, задишки, відчуття стискання в грудній клітці, особливо вночі або вранці.

При бронхіальній астмі порушуються механізми нормальної нервової регуляції тонусу бронхів, що відповідає трьом системам нервового контролю: парасимпатична, холінергічна регуляція, симпатична іннервація та неадренергічна, нехолінергічна (НАНХ) – пептидна регуляція.

Парасимпатична іннервація викликає у фізіологічних умовах рефлекторний бронхоспазм, але закінчення її нервів і рецепторів розташовані під шаром слизової оболонки бронхів, тому при відсутності запалення (що руйнує цей захисний бар’єр) або надзвичайного подразнення (іритангами) переважають бронходилататорні реакції. Ацетилхолін викликає при бронхіальній астмі гіперреактивність бронхів, причому в дозах, менших у 100-1000 разів проти здорових осіб, і гіперреактивність зростає пропорційно збільшенню важкості бронхіальної астми.

Симптоми:

Крім приступу ядухи, існують менш визначені симптоми (еквіваленти): утруднене дихання з порушенням видиху; свистяче дихання або задишка вночі; напади надсадного кашлю без мокротиння, що завершується відчуттям задишки; динамічність та варіабельність задишки, її зв’язок із погодою (холод, туман, вологість, вітер), змінами мікроклімату (вихід на вулицю або прихід у приміщення), впливом запахів, фізичного навантаження, перевтоми, переохолодження.

Лікування бронхіальної астми

Протизапальні протиастматичні ЛЗ:

глюкокортикоїди (гальмують розвиток реакції негайного типу, зменшують вираженість запалення і набряк, покращують му ко ци: 11 ар ний транспорт): інгаляційні (беклометазон, флутиказон), системні (преднізолон, дексаметазон);

блокатори лейкотрієнових рецепторів (зафірлукаст, монтелукаст);

стабілізатори мембран опасистих клітин: запобігають дегрануляції опасистих клітин і вивільненню ними гістаміну (кромогліцієва кислота).

Бронходилататори (бронхорозширюючі засоби):

селективні р2-адреноміметики короткої дії (фенотерол, сальбутамол) використовують для зняття нападу, дія починається через 5 хвилин після введення (рис. 2.3):

селективні Р2-адреноміметики тривалої дії (сальметерол) використовують для попередження нападів, дія триває близько 12 годин;

М-холіноблокатори (іпратропію бромід) діє через 20-40 хвилин, досягаючи максимуму через 1-2 години;

комбіновані ЛЗ (беродуал) – Р2-адреноміметик + М-холіноблокатор;

інгібітори фосфодіестерази або метилксантини (теофілін, амінофілін) менш ефективні, ніж Р2-адреноміметики.

Астматичний статус (загострення, що загрожує життю) – незвичайний за тяжкістю для даного хворого астматичний напад, резистентний до звичайної для хворого терапії бронходилататорами. Однією з причин може бути передозування Р2-адреноміметиків. Для статусу характерна різко виражена експіраторна задишка й відчуття тривоги, аж до страху смерті.

Спочатку призначають інгаляцію Р2-адреноміметиком (за відсутності в анамнезі даних про передозування) або комбінацію Р2-адреноміметик + М-холіноблокатор.

Глюкокортикоїди застосовують всередину або внутрішньовенно (преднізолон по 0,03-0,06 г всередину кожні 6 годин або метилпреднізолон по 0,06-0,125 г внутрішньовенно кожні 6-8 годин.

2.Рахіт: діагностика, лікування та профілактика

Джерелом вітаміну D під час внутрішньоутробного розвитку є плацента, у постнатальному періоді – молоко матері та синтез у шкірі під впливом сонячних променів. Концентрація вітаміну D у немовлят до 2 міс. корелює з його рівнем в їхніх матерів. У подальші місяці та роки життя визначальними факторами є харчування і вплив сонячних променів. З огляду на це, недостатність вітаміну D у матері, а також виключно грудне вигодовування без додавання вітаміну D є значущими факторами ризику рахіту в ранньому дитинстві.

Рентгенологічне дослідження

Ранні рентгенологічні прояви рахіту обмежуються дистальною ліктьовою ділянкою у немовлят та метафізами колінних суглобів у старших дітей. Спочатку спостерігається «просвітлена» лінія, яка є результатом утворення некальцифікованої ділянки між епіфізом і метафізом. У класичних випадках спостерігається збільшення метафізів, неправильність їхніх країв, щіткоподібний вигляд, угнутість та загальна остеопенія. З другого боку, певні рентгенологічні зміни можуть бути відсутні у ранньому дитинстві та підлітковому періоді.

Шкалу, розроблену Thacher, використовують для рентгенологічної оцінки тяжкості рахіту. Проте застосування цієї шкали у дітей раннього віку може не мати практичної доцільності. Викривлення, переломи трубчатих кісток, потовщання реберно-хрящових з’єднань (рахітичні «чотки») також виявляються на рентгенологічних знімках дітей із рахітом. Через 3-4 тижні після початку терапії можна провести рентгенографію: умовна лінія кальцифікації на кінцях метафізів буде свідчити про позитивну динаміку лікування.

Лікування

Головна мета терапії рахіту полягає в корекції клінічних, біохімічних і рентгенологічних змін та відновленні запасів вітаміну D. Для цього призначають неактивну форму вітаміну D (холекальциферол [вітамін D3] або ергокальциферол [вітамін D2]). Припускають, що вітамін D3 у 3 рази потужніший за своєю дією, ніж вітамін D2, тому перевагу слід віддавати вітаміну D3.

Тривала терапія низькими дозами. Існують різні погляди на дозування і тривалість терапії вітаміном D. Зазвичай вітамін D призначають у дозі 1000-10 000 МО/добу залежно від віку протягом 2-4 міс. Наприклад, згідно з віком дитини, дозування може бути таким: 1000 МО/добу для немовлят до 1 міс., 1000-5000 МО/добу для дітей від 1 до 12 міс., 5000 МО/добу для дітей від 12 міс., 10 000 МО/добу для підлітків. Після нормалізації лабораторних показників рекомендовано курс підтримувальної терапії у дозі 400 МО/добу. Після такого лікування рівні кальцію і фосфору нормалізуються протягом 6-10 днів, а концентрація паратиреоїдного гормону досягає нормальних показників за 1-2 міс. Залежно від тяжкості захворювання нормалізація сироваткової лужної фосфатази та зникнення рентгенологічних ознак рахіту може зайняти 3 міс. Слід пам’ятати, що брак комплаєнсу є важливою причиною відсутності відповіді на лікування.

Короткострокова терапія високими дозами (stoss therapy). Пацієнтам після 1 року життя, щодо яких є підозри на поганий комплаєнс, високі дози (100 000-600 000 МО) вітаміну D перорально або внутрішньом’язово можуть бути призначені однократно або протягом 1-5 днів, за потреби через 3 міс. можна повторити прийом високої дози. Є повідомлення, що введення 600 000 одиниць вітаміну D немовлятам із рахітом спричинює гіперкальціємію. За даними Y. Cesur et al. (2003), 150 000-300 000 одиниць вітаміну D є безпечним і ефективним лікуванням. Також було виявлено, що внутрішньом’язове введення однократної дози 300 000 МО вітаміну D є ефективним у разі харчової недостатності з рахітом. Крім того, показана ефективність уведення 100 000 МО вітаміну D кожні дві години протягом доби. Таке лікування викликало швидку клінічну відповідь, відновлення біохімічних показників через кілька днів і рентгенологічних через 10-15 днів.

Профілактика рахіту у майбутньої дитини під час вагітності

Антенатальна профілактика рахіту - профілактика рахіту ще під час вагітності. Вона включає в себе повноцінне харчування майбутньої мами продуктами, багатими на білок, кальцій, фосфор, вітамін D, вітаміни групи В. Вагітна жінка повинна багато гуляти на свіжому повітрі, займатися фізкультурою, брати полівітамінний препарати (згідно з рекомендаціями акушера-гінеколога).

Серед основних джерел кальцію можна виділити молоко і молочні продукти, сир, горіхи, зелені овочі. Лікарські форми препаратів кальцію потрібно приймати тільки за призначенням вашого лікаря. Фосфор міститься в рибі, яловичої печінки, пісної яловичини та яйцях.

Вітамін D надходить з їжею в основному у вигляді попередників (речовин, що перетворюються в організмі у вітамін D). Основним попередником вітаміну D є 7-дегідрохолестерин, який під впливом ультрафіолету в шкірі перетворюється на вітамін D3. Вітамін D у формі D3 містять риб'ячий жир тріски, тунця, яєчний жовток.

Важливим моментом є планування вагітності. Для зачаття сприятливіші осінні місяці, тому що дітки, народжені літом, встигають одержати достатню дозу вітаміну D завдяки впливу сонячних ультрафіолетових променів.

Профілактика рахіту після народження дитини

Доктора з профілактичною метою в осінньо-зимовий період призначають водний розчин вітаміну D3 (лікарський препарат «Аквадетрім»), починаючи з 3-4-тижневого віку по 1-2 крапельки в день. Я б рекомендувала прийом вітаміну D3 проводити під щомісячним контролем проби по Сулковіча (визначає виділення кальцію з сечею), так як передозування вітаміну D також загрожує наслідками.

; При штучному вигодовуванні необхідно вибирати суміші, що відрізняються збалансованим вмістом кальцію, фосфору і вітаміну D. Слід зазначити, що перевага завжди віддається на користь грудного вигодовування. Тому, потрібно докласти максимум зусиль для природного вигодовування немовляти.

Приділіть особливу увагу введенню прикорму для малюка. Рекомендується, щоб перший прикорм був овочевим. Сир варто вводити з 6,5-7,5 місяців, м'ясо - з 6,5-7 місяців, а кисломолочні продукти і рибу - з восьми місяців. При виборі каш не забувайте уважно читати склад, приділяючи особливу увагу вмісту кальцію, фосфору і вітаміну D.

; Важливу роль у профілактиці рахіту у дітей грудного віку належить забезпечення достатнього рухового режиму: вільне сповивання, щоденні гімнастика і масаж, що гартують і водні процедури. Не забувайте і про повітряні ванни.

Необхідно забезпечити дитині регулярні прогулянки на свіжому повітрі. У жаркий час рекомендується перебування в тіні розсіяного світла.

Пам'ятайте, що захворювання легше попередити, ніж лікувати. Тому, дотримання всіх профілактичних заходів дуже важливо в попередженні такого серйозного захворювання як рахіт.