Выявление беременных с риском развития преждевременных родов

Наибольшую ценность в прогнозировании преждевременных родов представляет отягощенный акушерский анамнез, что де­лает затруднительным выявление факторов риска у нерожав­ших женщин. Это вызывает немалое сожаление, ибо более 40% женщин с преждевременным началом родовой деятельности со­ставляют нерожавшие. В результате эффект профилактических мер будет далек от оптимального, если эта большая группа бе­ременных с высоким риском останется нераспознанной. Однако при более глубоком анализе факторов риска преждевременных родов выясняется, что большинство из них относятся как к не­рожавшим, так и к многорожавшим женщинам. Поэтому вполне возможно, что наши неудачи при выявлении нерожавших бере­менных группы высокого риска обусловлены прежде всего не­умением определить у них наличие факторов риска. Ниже при­ведены факторы, связанные с преждевременной родовой деятель­ностью и родами, которые следует учитывать при ведении каж­дой беременной:

1) Возраст менее 20 лет, 2) семейное положение (незамуж­няя женщина), 3) масса тела менее 50,8 кг, 4) вредные привыч­ки (курение), 5) недостаточное увеличение или уменьшение мас­сы тела во время беременности, 6) наличие в прошлом самопро­извольного или медицинского аборта, особенно во II триместре, 7) ИМП во время беременности, 8) повышенная спонтанная со­кратительная активность матки, 9) многоплодная беременность, 10) содержание гемоглобина ниже 90 г/л, 11) раскрытие внут­реннего зева шейки матки на один палец или больше при сроке беременности от 30 до 32 нед, 12) преждевременные роды в анам­незе, 13) мертворождение или гибель ребенка в неонатальный период при прошлых беременностях.

Наличие одного или более указанных факторов автомати­чески относит беременную к группе повышенного риска прежде­временных родов, что требует осуществления ряда мероприятий, которые будут описаны в разделе, посвященном ведению бере­менных с преждевременными родами.

В подавляющем большинстве случаев преждевременное на­чало родовой деятельности бывает неожиданным для врача-аку­шера. Однако совершенно нереально, чтобы какие-то признаки развивающегося осложнения не появились у беременной за не­сколько дней или недель до явных симптомов. Ниже будут рас­смотрены некоторые из продромальных признаков развития преждевременных родов.

Повышенная активность матки. Наиболее частые жалобы у “беременных с высоким риском преждевременных родов — повы­шенная активность матки за несколько дней до поступления в клинику. Нередко женщин беспокоят боли в спине, иррадиируюцие в надлобковую область. Иногда они отмечают появление “узла” над маткой. Это неспецифические симптомы, и во мно­гих случаях они не имеют отношения к преждевременным родам. Однако они весьма важны и должны быть учтены во время каж­дого дородового визита женщины при сроке беременности меж­ду 20-й и 34-й неделей. На эти симптомы следует обратить вни­мание еще и потому, что многие нерожавшие женщины не отно­сятся к ним серьезно, так как не умеют распознавать состояние повышенной активности матки. К сожалению, врачи нередко расценивают указанные симптомы как незначительные жалобы, относя их на счет часто наблюдаемой во время беременности бо­лезненности в области круглых связок. В специальных иссле­дованиях [8] было показано, что у женщин с преждевременными родами повышенная активность матки регистрируется уже за несколько недель до начала родовой деятельности. Стандартное антенатальное ведение беременных должно включать их обучение распознаванию и определению степени повышенной сокра­тительной активности матки. При подозрении на нее до 34 нед беременности следует в каждом случае произвести влагалищное исследование с целью выявления объективных признаков угро­жающих преждевременных родов. Давление в области влагалища, прямой кишки или промеж­ности. Ощущение давления во влагалище, прямой кишке или в области промежности — еще один симптом, который необходимо учитывать при обследовании женщины в период между 20-й и 34-й неделей беременности. Иногда беременные сами отмечают подобное давление, которое они описывают как “ношение ребен­ка слишком низко”. В большинстве случаев этому симптому (как и повышенной активности матки) не придают значения, считая его несущественным. Однако данный симптом требует влагалищного исследования, так как его возникновение может быть обусловлено давлением предлежащей головки плода, что предшествует началу преждевременных родов. Слизистые влагалищные выделения. Появление обильных слизистых влагалищных выделений—наименее надежный из симптомов, указывающих на начало преждевременных родов. Однако он приобретает определенное значение, если отмечается какой-либо из других симптомов (повышенная активность мат­ки, давление во влагалище или прямой кишке). Появление обиль­ных слизистых выделений связано с устранением слизистой пробки в шейке матки вследствие раннего ее сглаживания и раскрытия зева.

Развитие нижнего сегмента матки. При наличии любого из указанных симптомов (повышенная активность матки, ощуще­ние давления во влагалище или прямой кишке, слизистые вла­галищные выделения) или их сочетания врач-акушер должен произвести влагалищное исследование. Большое число беремен­ных с угрозой преждевременных родов может быть выявлено при влагалищном исследовании еще до появления классических симптомов [1, 44, 45]. Во время него акушер имеет возможность точно установить, насколько серьезны жалобы беременной. При влагалищном исследовании врач должен определить не только степень раскрытия зева или сглаживания шейки матки. Весьма важное значение имеет оценка стадии развития нижнего сег­мента матки—наиболее раннего признака, указывающего на патологическую активность матки до начала преждевременных родов.

При проведении исследования в период между 20-й и 34-й неделей беременности у большинства нерожавших женщин шей­ка матки расположена кзади, ее длина составляет по меньшей мере 1 см, зев закрыт. При нормально протекающей беременно­сти у многорожавших женщин степень раскрытия и сглажива­ния шейки может варьировать. Однако независимо от числа родов у всех беременных за несколько дней до родов происходит формирование нижнего сегмента матки. При отсутствии послед­него палец акушера может быть введен вплоть до сводов вла­галища без какого-либо сопротивления. При развернутом ниж­нем сегменте матки можно определить пальцем, что верхняя (а иногда и средняя) треть влагалища заполнена истонченным нижним сегментом, в котором располагается предлежащая часть плода и который находится между пальцами проводящего об­следование и сводами влагалища. В большинстве случаев раз­вертывание нижнего сегмента матки происходит одновременно с вставлением предлежащей части плода.

Выявление сформированного нижнего сегмента у беременной с жалобами на повышенную сократительную активность матки или чрезмерное давление во влагалище указывает на угрозу раз­вития преждевременной родовой деятельности. В этом случае необходимо начать лечение, аналогичное проводимому при угро­жающих преждевременных родах.