Фармакотерапия

При проведении фармакотерапии пожилым людям следует со­блюдать определенные правила.

Прежде чем прописать антипсихотическое вещество, врач дол­жен точно установить показания, а для этого необходимо изучить соматический и психиатрический анамнез; стрессы, имеющиеся в настоящее время; какие лекарства принимает больной — ре­комендованные врачом или свободно продающиеся; результаты исследования психического статуса и физического состояния, а также данные лабораторных анализов. Особенно полезно, что­бы члены семьи сообщили обо всех препаратах, которые прини­мает пациент, так как взаимодействие этих препаратов может вы­звать усиление ряда нарушений. Если больной принимает психо­тропные средства ко времени, когда проводится исследование, имеет смысл, если можно, прекратить их прием и произвести пов­торный осмотр больного вне терапии. Дело в том, что психотроп­ные препараты сами по себе, а также в сочетании с другими лекар­ствами могут вызывать ряд нарушений.

Необходимо отметить наличие стрессов, например, смерть ко­го-то из членов семьи, которая может обусловливать поведение больного. В таких случаях состояние можно улучшить с помощью психотерапии, чем с помощью малых транквилизаторов. Боль­шинство антипсихотических препаратов следует назначать в дробных дозах три или четыре раза в день в течение 24-часового периода, поскольку пожилым больным трудно бывает перенести внезапный подъем артериального давления после высокой дозы препарата.

Все изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и другие побочные действия надо фиксировать. Для больных с бессонницей, однако, желательно давать основную до­зу антипсихотиков и антидепрессантов на ночь, чтобы получить седативный и усыпляющий эффект. Жидкие препараты показаны старым больным, которые не хотят или не могут глотать таб­летки.

Больных надо часто обследовать, чтобы определить необходи­мость в поддерживающей терапии, изменении дозы и развитии побочных эффектов. Антипаркинсонические средства, препят­ствующие развитию экстрапирамидных побочных действий, воз­никающих при лечении большинством больших транквилизато­ров, следует применять только по показаниям, а не как профилак-

тические средства, поскольку они могут усиливать развитие анти-холинергических побочных действий. Если требуется использо­вать антипаркинсонический препарат, его надо отменять после 4—6 нед, поскольку лишь 18—20% больных, у которых явления паркинсонизма прекращаются, имеют рецидивы экстрапирамид­ных расстройств. Если экстрапирамидные расстройства легкие, повышение дозы антипсихотиков может спровоцировать их уси­ление, и появится необходимость в применении антипаркинсони-ческого препарата.

Если антипсихотики показаны при таких нарушениях, как ажи­тация, бред и галлюцинации, предпочтительным препаратом является тот, который не вызывает серьезных физических осло­жнений. Например, пожилой психотический больной, у которого имеются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, может быть особенно чувствительным к гипотензивным побоч­ным действиям препаратов фенотиазинового ряда, таким, как аминазин. Галоперидол, который вызывает меньшую гипотен-зию, чем фенотиазины, для такого больного является предпочти­тельным. Напротив, фенотиазин, а не галоперидол, лучше для по­жилого больного, у которого имеются нарушения координации движений, поскольку галоперидол вызывает больше экстрапира­мидных нарушений, чем фенотиазины.

Пожилые люди, особенно те, которые имеют органические бо­лезни, очень подвержены влиянию побочных эффектов антипси­хотиков. Два характерных побочных эффектов будут обсужда­ться. Первый, поздняя дискинезия, характеризуется уродующими непроизвольными щечными и язычными жевательными движе­ниями. Акатизия, хореиформные движения туловища и ритмиче­ские движения сгибания и разгибания пальцев также могут иметь место. Исследование высунутого языка больного на тремор и че­рвеобразные движения также полезно для постановки диаг­ноза.

Вторым побочным эффектом является токсическое состояние спутанности, появляющееся в результате антихолинергических свойств одного препарата или их комбинации, такой как антипси-хотик, антипаркинсонический препарат и трициклический антиде­прессант. За счет центрального антихолинергического синдрома иногда наблюдается выраженное кратковременное расстройство памяти, нарушение внимания, дезориентация, тревога, зритель­ные и слуховые галлюцинации, усиление психотического мышле­ния и периферические антихолинергические побочные действия. Этот синдром иногда трудно распознать, особенно у больных с психотической симптоматикой, спутанностью и ажитацией до тех пор, пока не разовьются побочные эффекты. Начало может ознаменоваться ухудшением психотического состояния, в резуль­тате чего синдром может быть ошибочно принят за обострение психоза, что, в свою очередь, иногда приводит к увеличению дозы

и еще большему нарастанию нарушений. Антихолинергические свойства антипаркинсонического препарата могут быть причин­ным фактором. Из-за того, что многие пожилые люди прини­мают и антипсихотик, и антипаркинсоническии препарат, наибо­лее разумно отменить антипаркинсоническии препарат и снизить дозу или отменить антипсихотический или оба препарата. Со­стояние спутанности обычно проходит в течение 1—2 дней после отмены препарата или препаратов.

Пожилым людям с тревогой в легкой или умеренной степени можно рекомендовать анксиолитики. Эффективная доза обычно меньше, чем у других взрослых людей. Хлордиазепоксид или диа-зепам в дозах 5—10 мг два или три раза в день часто оказывают хорошее действие. Эти препараты можно также назначать перед сном в связи с их снотворным эффектом. По сравнению с барби­туратами, бензодиазепины имеют более высокое соотношение те­рапевтического эффекта и побочных действий и поэтому считают­ся более безопасными. Однако они также могут вызывать привы­кание и вызвать парадоксальные эффекты, характеризующиеся спутанностью, дезориентировкой, возбуждением и усилением психотической симптоматики.

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у по­жилых людей; действительно, по уровню суицидов первое место занимают люди пожилого возраста. Депрессии очень типичны для пожилого возраста, и, как правило, они хорошо поддаются психотерапии. Трициклические антидепрессанты, так же как ами-триптилин и имипрамин, могут использоваться вначале в дозах 50—75 мг/сут, а затем доза постепенно увеличивается в соответ­ствии с реакцией больного и побочными эффектами. Тем не менее необходимо тщательно следить за состоянием сердечно­сосудистой системы. Трициклические антидепрессанты, подобно другим психотропным препаратам, имеют больше побочных эффектов у пожилых больных, чем у более молодых. Это относится и к антихолинергическим побочным действиям: обострению пси­хотической симптоматики, экстрапирамидным симптомам и тре­мору, центральному антихолинергическому синдрому и кардио-токсичности. Оптимальная доза у разных пожилых больных ва­рьирует; варьирует также и доза, при которой развиваются побоч­ные действия. Больные, не чувствительные к одному трицикличе-скому антидепрессанту, могут реагировать на другой. Если боль­ной все еще депрессивен, несмотря на интенсивную психотерапию и на курс лечения одним или более антидепрессантами, надо рас­смотреть вопрос о госпитализации. В больнице надо решить, чем лечить такого больного — ингибитором моноаминооксидазы, таким как фенелзин (Phenelzine), или электросудорожной тера­пией.

Читатель может обратиться к главе 31, в которой приводится обзор по органической терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Butler R. N.. Lewis M.I. Aging and Mental Health, Positive Psychosocial Approaches. Mosby, St. Louis, 1973.

Committee on Leadership for Academic Geriatric Medicine Academic Geriatrics for the Year 2000. Division of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Me­dicine, National Academy Press, Washington, DC, 1986.

Eslinger P., Damasio A., Benion A., Van Allen M. Neuropsychologic detection of abnor­mal mental decline in older persons.—JAMA, 1985, 253, 670.

Greenblatt D.J., Abernethy D. R., Shader R.I. Pharmacokinetic aspects of drug therapy in the elderly.— Therapeutic Drug Monitoring, 1986, 8, 249.

Jarvik L. F., editor АРА Task Force on Treatment of Organic Mental Disorders. Ameri­can Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.

Lazarus L. W., Growes L. Brief psychotherapy with the elderly: A study of process and outcome.— In: Treating the Elderly with Psychotherapy: The Scope for Change in Later Life/Eds. J. Sadavoy, M. Lescz. International Universities Press, New York, 1987.

Lazarus L. W., Newton N., Cohler B. Frequency and presentation of depressive symp­toms in patients with primary degenerative dementia.— Am. J. Psych., 1987, 144, 41.

Osgood N.J. Suicide in the Elderly. Aspen Systems Corp. Rockville, MD, 1985.

Plotkin D. A., Geislum S. C, Jarvik L. F., Meltzer H. Y. Antidepressant Drug Treatment in the Elderly in Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. Raven Press, New York, 1987.

Roth M. Multidimensional diagnosis in gerontopsychiatry.— In: Geropsychiatric Diag­nostics and Treatment/Ed. M. Bergener, p. 125. Springer, New York, 1983.

Глава 40