Клинические особенности и течение. Начало тяжелого депрессивного приступа у детей обычно по­степенное, и ретроспективно его трудно установить

Начало тяжелого депрессивного приступа у детей обычно по­степенное, и ретроспективно его трудно установить. Когда пер­вый приступ появляется во время подросткового периода, он бы­вает более очерченным и имеет острое начало. Обычно мания, ги-помания и циклотимия начинаются во время пубертата, хотя на­чало депрессивного заболевания или дистимии у многих относи­тся к более раннему возрасту.

Начало расстройств настроения у подростков трудно диагно­стировать при первом осмотре, если были сделаны попытки само­лечения с помощью наркотиков и алкоголя. В недавно проведен­ном исследовании отмечается, что 17% подростков с расстрой­ствами настроения впервые приходят к врачу, уже изведав нарко­тики. Правильная оценка психопатологии возможна только после дезинтоксикации, и тогда только удается поставить правильный диагноз аффективного расстройства.

DSM-III-R отмечает, что препубертатные дети с приступом тяжелой депрессии, соматическими жалобами, психомоторной ажитацией и галлюцинациями, созвучными настроению (обычно один голос, говорящий с ребенком), встречаются особенно часто. Отмечается также, что тревога, связанная с разлукой, чрезмерная тревожность и поведение избегания сосуществуют с приступом тяжелой депрессии.

У подростков классификация DSM-III-R отмечает негативи-стическое или открыто антисоциальное поведение и употребление алкоголя и наркотиков, что оправдывает дополнительный диа­гноз девиантного поведения, расстройства поведения или злоупо­требления наркотиками и зависимости. Желание покинуть дом-или чувство непонятости и отсутствие поддержки, беспокой­ство, хандра и агрессия также часто наблюдаются. Отмечаются угрюмость, отказ сотрудничать в семье и замкнутость в отноше­нии социальных мероприятий, желание сидеть в своей комнате. Иногда выявляют невнимание к своему внешнему виду и повы­шенную эмоциональность с особой чувствительностью к отверга-нию любви.

Дети искренне рассказывают о своем поведении, эмоциях, взаимосвязях и трудностях в психосоциальном аспекте. Однако они могут обозначать дисфорию разными названиями. Таким образом, необходимо спрашивать их о чувстве печали, пустоты, подавленности, ощущении несчастья, желании плакать или нали­чии особого внутреннего чувства, которое мучает постоянно. Де-

прессивные дети обычно подтверждают одно или больше из чувств, выражаемых этим термином, которые соответствуют их постоянному настроению. Продолжительность и периодичность депрессивного настроения нужно тщательно оценивать для того, чтобы отличить относительно универсальные, кратковременные или иногда частые периоды печали, обычно после фрустрирующего события, от истинно депрессивного настроения. Чем младше ре­бенок, тем больше неточностей возможно в его оценке.

Расстройства настроения имеют большую склонность к хро­ническому течению, если они начинаются рано. Начало в детстве может означать самые тяжелые аффективные расстройства и бы­вает в семьях с высоким уровнем расстройств настроения и алко­голизма. У таких детей часто развиваются вторичные осложне­ния, такие, как расстройство поведения, алкоголизм, наркомания и антисоциальное поведение.

Функциональные нарушения, связанные с депрессивным синд­ромом в детстве, простираются практически на все области пси­хосоциального мира ребенка; нарушаются и успеваемость в школе, и поведение, и отношения со сверстниками, и отношения в семье. Только дети с высоким интеллектом и ориентированные на учебу с депрессией не тяжелее умеренной могут компенсировать свои труд­ности в обучении, если проводят больше времени и тратят больше усилий на уроки. В других случаях успехи в школе всегда стра­дают из-за сочетания трудностей в сосредоточении внимания, за­медлении мышления, отсутствии интересов и мотивации, устало­сти, сонливости, депрессивного настроения и поглощенности им. Депрессия у ребенка может ошибочно диагностироваться как не­способность к чтению. Проблемы в обучении, вторичные по отно­шению к депрессии, если даже они длятся долго, проходят сами собой быстро после выздоровления от депрессии. У детей и под­ростков с тяжелым депрессивным синдромом могут быть галлю­цинации и бред. В большинстве случаев эти психотические симп­томы по содержанию соответствуют депрессивному настроению, появляются во время депрессивного приступа (обычно на его вы­соте) и не включают такого типа галлюцинаций, как обращаю­щиеся к больному голоса или комментирующие голоса, которые более специфичны для шизофрении. Эти случаи рассматриваются как психотическая депрессия, так как депрессивные галлюцина­ции обычно состоят из одного голоса, говорящего с субъектом извне по отношению к его голове, унижающего или суицидально­го содержания. Депрессивный бред центрируется на темах вины, физических болезней, смерти, нигилизма, заслуженного наказа­ния, собственной неполноценности или иногда преследования. Этот бред редко бывает в препубертате, возможно, из-за когни­тивной незрелости, но имеется у половины подростков, страдаю­щих психотической депрессией.

В отношении психотической мании можно сказать почти то

же. Бред и галлюцинации могут включать величие в оценке со­бственной силы, значимости, знаний, семьи и связей, бред пресле­дования или «скачку» мыслей с ростом нарушений в области те­стирования реальности.