Расстройство поведения, одиночный агрессивный тип

Описание. Кроме того, что у больных детей имеют место поведенческие нару­шения, соответствующие вышеописанным диагностическим критериям, для них характерно также доминирование агрессивного в физическом или вербальном пла­не поведения, обычно направленное против взрослых и родственников. Их агрес­сивное поведение носит характер одиночной, а не групповой деятельности. Дети обычно даже не стараются скрыть свое антисоциальное поведение. Такие дети обычно рано начинают вовлекаться в сексуальные отношения, употребляют табак, алкоголь и наркотики. Агрессивное антисоциальное поведение может носить фор­му хулигантства, физической агрессии и жестокости по отношению к сверстникам. Такие дети склонны к враждебности, словесной брани, наглости, непокорности и негативизму по отношению к взрослым. Постоянная ложь, прогулы и ванда­лизм— типичные проявления. В тяжелых случаях наблюдаются дезорганизация поведения, воровство и физическое насилие. У многих из этих детей нарушаются социальные связи, что проявляется в невозможности установить нормальные кон­такты со сверстниками. Такие дети часто аутичны или держатся изолированно. Некоторые из них дружат с гораздо более старшими или младшими, чем они, или же имеют поверхностные отношения с другими антисоциальными молодыми лю­дьми. Для большинства из них характерна низкая самооценка, хотя они иногда проецируют образ «жесткости». Характерно, что они никогда не заступаются за других, даже если это им выгодно. Их эгоцентризм проявляется в готовности ма­нипулировать другими в свою пользу без малейшей попытки добиться взаимно­сти. Они не интересуются чувствами, желаниями и благополучием других людей. Они редко испытывают чувство вины или угрызения совести за свое бездушное по­ведение и стараются обвинить других. Эти дети не только часто испытывают не­обыкновенную фрустрацию, особенно в связи с потребностью в зависимости, но также совершенно не подчиняются никакой дисциплине. Их недостаточная социа-бельность проявляется не только в их чрезмерной агрессивности, но и в недоста­точности сексуального торможения, что часто проявляется агрессивностью и от­крытостью. Их поведение является неприемлемым почти во всех социальных аспектах. Их рассматривают в целом как плохих детей и часто наказывают. К со­жалению, подобные наказания почти всегда усиливают выражение ярости и фру­страции, носящее дезадаптивный характер вместо того, чтобы способствовать облегчению проблемы.

В беседах дети с расстройством поведения, относящимся к одиночному агрес­сивному типу, обычно необщительны, враждебны и держатся вызывающе. Они добровольно почти ничего не рассказывают о своих личностных трудностях. В от­вет на приведенные факты они часто отрицают какие-либо поведенческие пробле­мы. И, наконец, будучи «припертыми к стене» во время беседы, они пытаются оправдать свое неправильное поведение, высказывают подозрительность и злобу по отношению к источнику информации, или даже уходят из комнаты. Более часто они злятся на проводящего беседу и выражают негодование по поводу обследова-

ния с открытой враждебностью или угрюмой замкнутостью. Их враждебность не ограничивается взрослыми влиятельными лицами, но распространяется с такой же силой на своих сверстников и младших детей. Фактически они часто обижают тех, кто младше и слабее, чем они сами. Хвастовством, лживостью и отсутствием интереса к ответу собеседника они обнаруживают полную нарциссическую ориен­тацию.

При анализе семейной ситуации часто обнаруживается определенная брачная дисгармония у родителей, которая сначала проявляется в несогласии по поводу воспитания ребенка. Из-за тенденции к семейной нестабильности часто появляется приемный родитель или приемные родители. Многие дети с этим типом расстрой­ства поведения являются единственными в семье от незапланированной или неже-лаемой беременности. Родители, особенно отец, часто диагностируются как анти­социальные личности или алкоголики.

Ребенок, страдающий одиночным агрессивным типом расстройства поведения, и его или ее семья обнаруживают стереотипный паттерн непредсказуемой вербаль­ной и физической враждебности. Агрессивное поведение ребенка редко направлено на определенную цель и не обещает большого успеха, удовольствия и даже не обе­спечивает преимуществами перед сверстниками или влиятельными лицами. Ребе­нок свирепо нападает на всех, пытаясь кого-то схватить и ударить и при этом без всякой идеи о том, чего он может добиться таким способом.

Лечение. Во многих клинических исследованиях сообщается о трудностях, стоящих на пути успешного лечения детей с расстройствами поведения одиночно­го агрессивного типа. Возраст начала лечения очень важен для его успеха не толь­ко из-за тенденции к нарастанию выраженности расстройств поведения и фикса­ции их с возрастом и, учитывая ответную враждебность, которую эти юнцы вызы­вают у других, но также и в связи с тем, что с внешней агрессивностью легче спра­виться у более младших детей. Большинство врачей отмечают трудности, возни­кающие у врачей, которым приходится проявлять терпение и сочувствие к этим враждебным юнцам. Очень желательно участие семьи. Самая большая работа окажется почти бесполезной, если родители не проявят какого-либо участия и теп­лоты по отношению к ребенку и не обеспечат существенной помощи по выработке у него правильного поведения. Требуется сочетанная брачная и семейная терапия. Врач часто испытывает чувство, что наступил «предел» его терпения в отношении враждебности, которую проявляют члены семьи, и переживает фрустрацию по по­воду неспособности родителей выработать решение в отношении своего ребенка и выполнить его. Врач часто сталкивается с приводящим в замешательство пре­пятствием из обвинений, перебранки и манипуляций, с помощью которых его пы­таются заставить объединиться с одним из членов семьи против других. Реакции противопереноса — раздражительность, смущение и беспомощность—легко объ­яснимы. Строгость и беспристрастность очень желательны, но их трудно поддер­живать в атмосфере взаимных обвинений и противоречивых сведений о семейных отношениях. Иногда вся семья выступает единым фронтом, но чаще всего он фор­мируется для нападений на врача.

Для того чтобы эффективно лечить ребенка, часто надо удалить его из дома. Даже если приходится помещать ребенка в детское учреждение или интернат, мо­жно ожидать от него продолжения необузданной агрессивности, которая превы­шает предел, и вызывающих поступков. Тем, кому доверено перевоспитание ре­бенка с расстройством поведения одиночного агрессивного типа, надо запастись терпением, чтобы проявлять готовность понимать и сочувствовать такому ребен­ку в течение длительного периода времени с очень малой положительной отдачей. Ожидания улучшения социабельности со стороны такого ребенка минимальны; они повышаются лишь постепенно.

Изменения поведения в условиях стационара иногда положительны, причем длительность эффекта варьирует в значительной степени.

Лекарственная терапия имеет ограниченное значение и показана только для временного облегчения тяжелых нарушений поведения; рекомендуются фенотиа-зины при ажитации и взрывах ярости с агрессивными действиями и метилфенидат при сопутствующем расстройстве в виде гиперактивности с дефицитом внимания. Однако лекарственная терапия не может заменить благожелательной терапевтиче-

ской атмосферы, которая необходима для удовлетворения потребностей ребенка в развитии внутреннего контроля, восстановления положительного самоощуще­ния и выработки новых адаптивных навыков.