Дифференциальный диагноз

Самый основательный дифференциальный диагноз проводи­тся с шизофреническим расстройством, возникающим в раннем детском возрасте, умственной отсталостью с нарушениями пове­дения, расстройством развития языковой функции (рецептивный тип),врожденной глухотой и дезинтегративным психозом (регрес­сивного типа).

Поскольку у детей с первазивными расстройствами развития обычно бывает много сопутствующих нарушений, Michael Rutter предложил многоступенчатый подход к постановке дифференциа­льного диагноза. Ниже приведена техника дифференциального диагноза по многоосевой системе:'

1. Определение уровня интеллектуального развития;

2. Определение уровня развития языка;

3. Рассмотрение вопроса о том, является ли поведение ребенка
адекватным для

а) хронологического возраста;

б) умственного возраста;

в) языкового возраста;

4. Если соответствия нет, рассматривайте дифференциальный
диагноз психического расстройства на основании

а) паттерна социального взаимодействия;

б) паттерна языка;

в) паттерна игры;

г) других видов поведения;

5. Определите, какие физические заболевания могут иметь отно­
шение;

6. Рассмотрите, имеются ли какие-либо релевантные психологи­
ческие факторы.

Шизофреническое расстройство, начавшееся в детстве. В то время как инфанти­льному аутизму посвящено огромное множество литературных исследований, то­лько очень немного данных касается детей до 12 лет, которые отвечают критерию шизофренического расстройства DSM-III-R. Детская шизофрения редко встре­чается в возрасте до 5 лет. Она сопровождается галлюцинациями или бредом; припадки встречаются редко, а умственная отсталость и IQ имеют более ровные величины, чем у аутичных детей.

Умственная отсталость с нарушением поведения. Около 40% аутичных детей поражены умеренно, тяжело или тотально умственной отсталостью, а умственно отсталые дети могут обнаруживать нарушения поведения, включающие аутисти-ческие особенности. DSM-III-R утверждает, что когда имеются оба расстройства, следует ставить два диагноза. Основные особенности, которые помогают диффе­ренцировать детей аутичных и детей с умственной отсталостью, следующие: 1) ум­ственно отсталые дети обычно относятся ко взрослым и другим детям в соответ­ствии со своим возрастом; 2) они используют язык, которым они владеют, для об­щения с другими; 3) у них имеет место относительно ровный профиль задержки без «осколков» усиленных функций.

Нарушение развития языка: рецептивный тип. Имеется подгруппа детей, кото­рые обладают чертами, подобными аутизму, и могут создавать диагностические трудности. В табл. 23 суммированы основные различия между этими двумя рас­стройствами.

Таблица 23. Инфантильный аутизм и расстройство развития речи: рецептивный тип (сопоставление)

Приобретенная афазия с конвульсиями. Приобретенная афазия с конвульсиями является редким состоянием, и иногда трудно выявляется разница между ним и ау­тистическим расстройством или дезинтегративным психозом. Дети, страдающие этим расстройством, в течение нескольких лет развиваются нормально, перед тем, как начинают утрачивать свой рецептивный и экспрессивный язык в течение не­дель или месяцев. У большинства из них развиваются отдельные припадки и выяв­ляются нарушения на ЭЭГ вначале, которые, как правило, потом проходят. Глу­бокое расстройство понимания языка наступает вслед за этими начальными симп­томами; оно характеризуется наличием патологического речевого паттерна и рече­выми нарушениями. Некоторые дети выздоравливают, но со значительными рези­дуальными нарушениями в языковой сфере.

Врожденная глухота или тяжелые нарушения способности слышать. Из-за того, что аутичные дети часто немы или обнаруживают избирательное отсутствие инте­реса к разговорному языку в детстве, часто думают, что они глухие. Дифференци­рование может быть основано на следующем: аутичные дети только редко лепе­чут, тогда как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание, ко­торое затем постепенно слабеет и может прекратиться в возрасте между 6 мес и 1 годом. Глухие дети отвечают только на громкие звуки, тогда как аутичные дети могут игнорировать громкие или нормальные звуки и отвечать только на мягкие и тихие звуки. Наиболее важно, что аудиограмма и вызванные потенциалы указы­вают на значительную потерю слуха у глухих детей. В отличие от аутичных детей, глухие дети обычно жаждут общения с родителями, ждут их ласки и стремятся на руки.

Психосоциальная депривация. Тяжелые нарушения в физическом и эмоциона­льном развитии (например, лишение матери, психосоциальное недоразвитие, го-спитализм и невозможность иметь нормальное детство) могут обусловить появле­ние у детей апатии, замкнутости и отчуждения. Языковые и двигательные навыки могут развиваться с задержкой. Эти дети почти всегда быстро поправляются, если их поместить в хорошие условия и обогащенную в психосоциальном плане обста­новку, чего не отмечается у аутичных детей.

Дезинтегративный (регрессивный) психоз. Дезинтегративные психозы обычно на­чинаются в возрасте от 3 до 5 лет. Эти состояния встречаются даже реже, чем ин­фантильный аутизм. Развитие ребенка при этих расстройствах обычно в пределах нормы до начала заболевания, когда возникает тяжелая регрессия и снижение ин­теллекта и нарушение всех сфер поведения, что сопровождается стереотипией и манерностью. Заболевание прогрессирует в течение нескольких месяцев. Оно мо­жет наступить после легкой соматической болезни или известной вирусной инфек­ции. В некоторых случаях при вскрытии обнаруживаются липоидоз, лейкодистро-фия, или болезнь Геллера (детская деменция).