Руководство к клиническому применению

Литий является предпочтительным препаратом для лечения больных бипо­лярным расстройством, если только нет противопоказаний к лечению этим препа­ратом и определенных показаний к лечению другими препаратами.

Начало лечения. Перед началом лечения следует провести обычное клиниче­ское и лабораторное обследование. Лабораторное исследование должно включать уровень креатинина (или креатинин в моче за 24 ч, если есть сомнения относитель­но функции почек), функцию щитовидной железы (Т₄, Т₃, R₄, FT и I и ТСГ), анализ крови, ЭКГ и тест на беременность, если есть подозрение на это.

Дозировка. Если больной ранее лечился литием и доза, которая использова­лась в прошлый раз, известна, целесообразно начинать лечение с этой дозы, если только не произошли изменения в клиренсе лития. Для взрослых больных, реко­мендуется начинать лечение с дозы лития на 300 мг на один прием. У более пожи­лых больных и у больных с нарушением функции почек доза должна составлять 300 мг один или два раза в день. Обычные дозы варьируют от 300 до 2100 мг/сут. Концентрация лития в сыворотке достигается через 5 дней, а в острых случаях мо­жно достигнуть уровня препарата в сыворотке между 0,8 и 1,2 ЕД. Уровень лития следует определять через 12 ч после последней дозы. Уровень лития у больных, ле­ченных медленно высвобождающимися препаратами, приблизительно на 30% вы­ше. Применение дробных доз (от 3 до 4 доз в 1 сут) снижает расстройства клиниче­ской функции и помогает избежать наличия одного большого пика в уровне лития. В настоящее время широко обсуждается, верно ли утверждение о том, что несколь­ко небольших пиков в день вызывают меньше побочных эффектов, чем один боль­шой. Однако в настоящее время единая доза, которую можно считать стандарт­ной, не установлена. Препараты медленно высвобождающегося лития можно да­вать два или три раза в день, и пик лития будет ниже, но преимущества такого ме­тода пока еще не доказаны. Терапевтический курс лечения может продолжаться минимум 4—6 нед. Если к этому времени отмечается хоть какая-то реакция, в по­следующие 5 мес может наступить улучшение. Если лечение литием успешно, его можно продолжать минимум 6—9 мес, затем постепенно снижать дозу в течение месяца, если только больному не назначается профилактический курс поддержи­вающей терапии.

Уровни лития. Уровни лития у больного должны контролироваться еженедель­но в течение первого месяца, а затем 1 раз в 2 нед в течение второго месяца. После 6 мес рекомендуется проверять уровень лития каждые 2 мес. Если состояние боль­ного на литии стабильно в течение 1 года, можно проверять уровень его 3—4 раза в год.

Что нужно знать больному. Больному надо сказать, что изменения количества воды в организме и содержания соли влияют на количество выводимого из орга­низма лития, в результате чего уровень лития либо повышается, либо понижается. Чрезмерное потребление натрия (например, резкое изменение диеты) вызовет сни­жение уровня лития. Напротив, слишком мало натрия (например, причудливая диета) потенциально может привести к токсическому уровню лития. Снижение жидкости в организме (например, чрезмерная потливость) может приводить к де­гидратации и интоксикации литием.

Неудача в курсе лечения. Если в течение 4 нед отсутствует клиническая реак­ция на проводимое лечение, можно предпринять некоторое увеличение уровня (до 1,4 ЕД/л), если нет тяжелых побочных эффектов. Если после 2 нед на более высо-

ком уровне концентрации в плазме препарат все еще неэффективен, следует посте­пенно снизить дозу в течение 1—2 нед. К этому времени следует назначить другой терапевтический препарат.

Быстрая смена циклов. Одним из видов неудачного лечения является быстрая смена циклов — маниакальных и депрессивных эпизодов (более трех или четырех в год), которые не поддаются регулированию с помощью лития. Было высказано предположение, что быстрая смена циклов является поздно проявляющимся по­бочным эффектом введения ПДА. На быструю смену циклов может оказывать по­ложительное влияние добавление левотироксина (Т₄) по 0,3—0,5 мг/сут. Меха­низм действия неизвестен. Частота циклов может снижаться также при замене ли­тием карбамазепина или при добавлении лития к лечению карбамазепином.

Поддерживающая терапия. Решение назначать больному профилактическую поддерживающую терапию литием основывается на тяжести его заболевания, ри­ске побочных эффектов лития и характеристиках системы функций организма. Уровень лития в плазме при поддерживающей терапии может быть ниже, чем тот, который необходим для лечения острого состояния. Обычно он составляет 0,6— 0,8 ЕД/л, хотя некоторые исследователи проводят успешно поддерживающую те­рапию при уровнях в сыворотке, равных всего 0,4 мгэкв/л. Кроме периодического измерения уровня лития, каждые 3—6 мес следует измерять уровень креатинина и ТСГ в сыворотке.