Руководство к клиническому применению. Выбор препарата.Выбор препарата из ГЦА или других антидепрессантов дол­жен основываться на принципах

Выбор препарата. Выбор препарата из ГЦА или других антидепрессантов дол­жен основываться на принципах, приведенных в разделе 24.1. Все имеющиеся ГЦА одинаково эффективны при лечении групп депрессивных больных. В связи с анти-дофаминергическим действием некоторые врачи рекомендуют использовать амок-сап при психотических депрессиях. Профиль побочных действий у ГЦА различ­ный. Выбор определенного ГЦА по другому показанию, кроме депрессии, должен основываться на знании этого клинического синдрома и анализе новейшей литера­туры.

Начало лечения. Перед началом лечения ГЦА следует провести обычное кли­ническое и лабораторное обследование больного. Обычные лабораторные иссле­дования включают анализ крови со счетом кровяных телец и клеток белой крови, а также сывороточных электролитов с тестами на функцию печени. Можно сде­лать ЭКГ, что особенно необходимо женщинам старше 40 лет и мужчинам старше 30 лет. Надо начинать с малых доз и постепенно увеличивать их. Дозу больным, находящимся в клинике, можно увеличивать быстрее, чем амбулаторным больным, так как за первыми легче вести наблюдение.

Больным надо объяснить, что, хотя сон и аппетит улучшается в течение 1—2 нед, ГЦА следует принимать 3—4 нед, а полный курс лечения длится 6 нед. Иногда важно обсудить с больным, что можно предпринять, если намеченный план лече­ния не дает результатов к этому времени.

Дозы (табл. 13). Имипрамин, амитриптилин, доксепин, дезипрамин и трими-прамин можно начинать с дозы 75 мг/сут. Дробные дозы в начале курса помогают избежать побочных эффектов, хотя большую дозу препарата следует давать на ночь, чтобы наладить сон, если нужен седативный эффект ГЦА (например, ами­триптилин). Иногда вся доза дается на ночь. Протриптилин и менее седативные ГЦА нужно назначать не менее, чем за 2—3 ч перед тем, как больной ложится спать. Для амбулаторных больных дозу можно повышать до 150 мг/сут во вто­рую неделю, 225 мг/сут в третью неделю и 300 мг/сут в четвертую неделю. Типич­ной клинической ошибкой является прекращение увеличения дозы, если дается ме­нее 250 мг/сут, а клинический эффект отсутствует. Это может привести к задержке достижения в будущем хорошего терапевтического эффекта, неудаче в лечении и даже прекращению лечения данным препаратом. Врач всегда должен определять пульс и постуральную гипотензию при увеличении дозы.

Другие ГЦА назначаются в других дозах. Нортриптилин надо начинать с до­зы 50 мг/сут и поднимать дозу до 150 мг/сут более 3 или 4 нед. Амоксапин надо начинать со 150 мг/сут и увеличивать дозу до 400 мг/сут. Протриптилин следует начинать с 15 мг/сут и увеличивать дозу до 60 мг/сут. Мапротилин может вызы­вать усиление припадков, если дозу увеличивать слишком или поддерживать на очень высоком уровне. Мапротилин надо начинать с 75 мг/сут и поддерживать эту дозу в течение 2 нед. Дозу можно увеличить через 4 нед до 225 мг/сут, но дальше оставлять на этом уровне лишь 6 нед, снизить до 175—200 мг/сут.

Неудачи в курсе лечения. Если ГЦА применяются 4 нед в максимальных дозах без терапевтического эффекта, врач должен исследовать их уровень в плазме или соответственно изменить дозу. Если уровень в плазме нормальный, добавление лития или альфа-трийодтиронина (a-triiodo thyronine, T_3I, Cytomet) может оказать хорошее действие.

Литий. Литий (900—1200 мг/сут; уровень в сыворотке между 0,6—0,8 мгэкв/л) можно добавлять к ГЦА на период 7—14 дней. Это превращает значительное число резистентных к терапии больных в реагирующих на нее. Механизм действия