Неврологические побочные эффекты

Эпилептогенные эффекты. Лечение антипсихотическими препаратами сопро­вождается замедлением и усилением синхронизации ЭЭГ. Это может быть резуль­татом механизма, с помощью которого некоторые антипсихотики снижают порог судорожной активности. Аминазин, локсанин и другие антипсихотики с низкой ак­тивностью, как предполагают, являются более эпилептогенными, чем с высокой активностью, особенно молиндом. Риск возникновения припадков при введении антипсихотиков заставляет специально рассматривать вопрос об их назначении лицам, которые уже имеют судорожную активность или органические поражение мозга.

Дистония. Побочный эффект в виде дистонии отмечается приблизительно у 10% больных, которые получают антипсихотики, обычно в первые несколько ча­сов или дней лечения. Дистонические движения являются результатом медленно­го, устойчивого сокращения мышц или спазма, результатом чего может быть не­произвольное движение. Дистония может охватывать шею (спазматическая криво­шея), «torticollis» или изгиб шеи сзади «retrocollis» (челюсть — затрудненное откры­вание в результате смещения, или тризм), язык (высовывание или дрожание) или опистотонус всего тела). В результате вовлечения глаз наблюдается нарушение — «кризис» со стороны глазного яблока, характеризующееся его смещением в верх­нелатеральном направлении. (В отличие от других дистонии «кризис» глазного яблока может также возникать и позже в процессе лечения.) Кроме того, могут иметь место блефароспазм и глоссофарингеальная (языкоглоточная) дистония, в результате чего может возникать дизартрия, дисфагия и даже цианоз. У детей особенно часто возникает опистотонус, сколиоз, лордоз и судорожные движения. Дистония может сопровождаться болью, страхом и быть предпосылкой дальней­шего развития резистентности к терапии. Дистония наиболее часто возникает у молодых мужчин, но может иметь место в любом возрасте и у лиц обоего пола. Хотя она наиболее часто отмечается при в/м введении антипсихотиков с высокой активностью, но иногда отмечается под влиянием всех других антипсихотиков, од­нако очень редко — тиоридазина. Полагают, что механизм действия —

дофаминергическая гиперактивность в базальных ганглиях, которая появляется, когда уровень антипсихотиков в ЦНС начинает падать. Дистония может флуктуи­ровать спонтанно, снижаясь, если больного успокаивать, что создает у врача ло­жное впечатление об истерической этиологии этих движений. Дифференциальный диагноз проводится с припадками и поздней дискинезией. Профилактическое вве­дение антихолинергических веществ обычно предупреждает развитие дистонии. Введение в/м антихолинергических препаратов или дифенгидрамина (diphenhydra-mine, 50 мг) почти всегда вызывает улучшение. Сибазон (10 мг, IV), барбамил, ко­феин— бензоат натрия и гипноз тоже оказались эффективными. Хотя обычно к этому побочному эффекту развивается толерантность, следует сменить анти-психотик, если больной очень боится возвращения патологической реакции.

Паркинсонический побочный эффект. Паркинсонический побочный эффект на­блюдается приблизительно у 15% больных, обычно через 5—90 дней после начала лечения. Симптом заключается в напряжении мышц, ригидности, шаркающей по­ходке, сутулой позе и слюнотечении. Тремор в виде «катания шарика», наблюдаю­щийся при идиопатическом паркинсонизме, отмечается редко, но часто бывает ре­гулярный, грубый тремор, напоминающий настоящий тремор. Синдром кроли­ка—фокальный, периоральный тремор, напоминающий паркинсонический тремор от действия антипсихотиков, который, однако, может развиваться позже в курсе лечения. Маскообразные лица, брадикинезия и акинезия этого паркинсонического синдрома часто ошибочно принимаются за проявления негативизма при шизофре­нии и поэтому не лечатся.

Женщины поражаются в два раза чаще мужчин; синдром может возникать в лю­бом возрасте, хотя наиболее часто — после 40 лет. Эти нарушения могут иметь ме­сто при лечении любым антипсихотиком, особенно с высокой активностью и низ­кой холинергической активностью. Менее часто нарушения наблюдаются при ле­чении аминазином и тиоридазином. Причиной возникновения вызванного антип-сихотиками паркинсонизма является блокада дофаминергической передачи в ни-гростриарном тракте. Так как данный синдром развивается не у всех больных, мо­жно думать, что у тех, у кого он имеется, нарушена способность к компенсации при наличии блокады, вызванной антипсихотиками в нигростриарном тракте. Должен проводиться дифференциальный диагноз с другими видами идиопатиче-ского паркинсонизма, другими органическими заболеваниями, обусловливающи­ми паркинсонизм, и депрессией. Эти нарушения можно лечить антихолинергиче-скими веществами, амантадином или этопропазином (ethopropazine). Хотя аманта-дин имеет меньше побочных эффектов, он менее эффективен при лечении мышеч­ной ригидности. Леводопа (Levodopa) не помогает в этих случаях и может вызвать экзацербацию психоза. Антихолинергические препараты следует отменить через 4—6 нед, чтобы оценить, появилась ли у больного толерантность к паркинсониче-ским эффектам; приблизительно 50% больных нуждаются в продолжении лечения. Даже после того, как антипсихотики отменены, паркинсонические симптомы мо­гут оставаться еще в течение 2 нед, а у пожилых больных — до 3 мес. Таким боль­ным рекомендуется продолжать введение антихолинергических препаратов после отмены антипсихотиков.

Акатнзия. Акатизия — субъективное ощущение мышечного дискомфорта, ко­торый может обусловить появление у больного ажитации, непрерывной ходьбы, непрерывного сидения или стояния и ощущения сильной дисфории. Эти нару­шения являются прежде всего моторными и не могут контролироваться больным произвольно. Акатизия может появиться в любое время в курсе лечения. Иногда ее правильно не диагностируют, так как симптомы ошибочно связывают с психо­зом, ажитацией или нарушением способности больного к контактам с окружаю­щими. Механизм, лежащий в основе акатизии, неизвестен, хотя предполагается, что она обусловлена блокадой дофаминовых рецепторов. Дозы антипсихотиков и введение антихолинергических препаратов и амантадина следует снизить, хотя последнее не всегда помогает. В некоторых случаях помогает пропранолол (от 30 до 120 мг/сут) и бензодиазепин. Иногда любая терапия оказывается неэффектив­ной.

Дискинезия. Дискинезия представляет собой побочное действие антипсихоти­ков, поступающее с задержкой; она редко наступает ранее чем через 6 мес после

начала лечения. Нарушения состоят в патологических, непроизвольных, нерегу­лярных, хореоподобных движениях мышц головы, конечностей и туловища. Тя­жесть этих движений варьирует от минимальных, часто незамечаемых больным и их семьями, до сильно выраженных, нарушающих трудоспособность. Наиболее ча­сто имеют место пероральные движения, включающие метание, пританцовывание и высовывание языка, жевательные и латеральные движения челюсти, сжимание губ и гримасничанье. Часто наблюдаются также движения пальцев, стискива­ние рук. В более тяжелых случаях имеют место кривошея, отклонение шеи кзади, качание туловища и движения тазом. Отмечаются случаи дыхательной дискине­зии. Дискинезии усиливаются под влиянием стресса и исчезают во время сна. Дру­гие отставленные во времени или поздно проявляющиеся синдромы включают за­держанную дистонию, задержанный паркинсонизм и задержанные нарушения по­ведения, хотя в отношении последнего утверждения существуют противоречивые мнения. Все нейролептики могут вызывать задержанную дискинезию, хотя имею­тся данные, что в меньшей степени это относится к тиоридазину. Чем дольше бо­льные получают антипсихотики, тем большая вероятность развития задержанной дискинезии. Женщины поражаются чаще, чем мужчины; более высокий риск также у больных старше 50 лет с поражениями мозга органического характера и рас­стройствами настроения. Частота увеличивается приблизительно на 3—4% в год после 4—5 лет лечения. Приблизительно 50—60% хронических больных имеют этот синдром. Представляет интерес наблюдение, что от 1 до 5% больных шизо­френией имели сходные нарушения движения перед назначением антипсихотиков в 1955 г. Предполагается, что поздняя дискинезия обусловлена чрезмерной чув­ствительностью дофаминергических рецепторов базальных ганглиев в результате хронической блокады дофаминовых рецепторов антипсихотиками, эта гипотеза, однако, не подтверждена.

Тремя основными подходами к дискинезии являются предупреждение, диаг­ностика и лечение. Лучшим способом предупреждения является назначение анти­психотиков только в тех случаях, когда имеются отчетливые показания, и в наимень­ших дозах, которые только могут оказать эффективное действие. Больных, на­ходящихся на лечении антипсихотиками, следует регулярно обследовать на нали­чие расстройств поведения, предпочтительно с использованием стандартизиро­ванных оценочных шкал (табл. 11). Когда обнаруживаются расстройства поведе-. ния, надо провести дифференциальный диагноз со следующими состояниями: ши­зофреническая манерность и стереотипия, проблема, связанная с зубами (напри­мер, плохой протез), синдром Мейге и другие сенильные дискинезии; расстрой­ства, вызванные лекарствами (антидепрессанты, антигистамины, антимолярий-ные, антипсихопатии, дефинилгидантоин, леводопа, симпатомиметики), болезнь Гентингтона, паратиреоидная гипоактивность, постэнцефалитное состояние, на­рушение функции почек, хорея Сиденгама, системная красная волчанка, повышен­ная активность щитовидной железы, торсионная дистония, опухоли, болезнь Ви­льсона.

Если диагноз задержанной дискинезии поставлен, необходимо провести си­стематическое исследование расстройств движения. Хотя задержанная дискинезия часто наблюдается, когда больной принимает регулярное лечение с одинаковыми дозами, она все же чаще возникает, когда дозы снижаются. Некоторые авторы на­зывают последнее «абстинентной» дискинезией. Если диагностируется задержан­ная дискинезия, следует рассмотреть вопрос о снижении доз или прекращении ле­чения антипсихотиками, если это возможно. От 5 до 40% всех задержанных диски­незии рецидивирует, а в легкой форме дискинезия рецидивирует в 50—90%. Сейчас полагают, что поздняя дискинезия не является прогрессирующим заболева­нием.

Эффективное лечение поздней дискинезии отсутствует. Если имеются значи­тельные нарушения движений, надо попытаться снизить или отменить терапию ан­типсихотиками. Уменьшить двигательные расстройства могут литий, карбамазе-пины или бензодиазепины; они же иногда имеют антипсихотическое действие. Раз­личные исследования показывают, что полезными могут оказаться холинергиче-ские агонисты, дофаминергические агонисты и ГАБА-ергические препараты (на­пример, вальпроат натрия).

Таблица 11. Процедура исследования по шкале непроизвольных патологических движений (ШНПД, AIMS*)

Формальные данные Дата

о пациенте

Анализ проведен

До или после завершения процедуры исследования нужно немного понаблюдать

за пациентом в спокойном состоянии (в комнате ожидания). Следует использовать во время исследования жесткий, твердый стул без подло­котников.

После наблюдения за больным надо произвести оценку в баллах по шкале: 0 (от­сутствие), 1 (минимальный), 2 (легкий), 3 (умеренный) и 4 (тяжелый) соответст­венно тяжести симптомов.

Надо спросить пациента, есть ли у него (у нее) что-нибудь во рту (например, жева­тельная резинка, леденец и т.д.), и если есть, то этот предмет необходимо вы­нуть.

Следует спросить больного о состоянии зубов, носит ли он/она протезы. Беспо­коят ли пациента в настоящее время зубы или протезы?

Надо спросить, замечает ли пациент какие-либо движения рта, лица, рук или ног.
Если да, то попросите описать их и то, какое беспокойство они в настоящее
время причиняют больному или мешают его или ее действиям.
0 12 3 4 Сидел ли пациент на стуле, положив руки на колени,

слегка вытянув ноги вперед и стоя всей ступней на полу (посмотрите, какие движения тела при этом по­ложении имеют место).

0 12 3 4 Попросите больного сесть, с/ободно свесив руки.

Если это мужчина, руки между ногами, если жен­щина в платье — на коленях (посмотрите на руки и на другие области тела, есть ли движения).

0 12 3 4 Попросите больного открыть рот (осмотрите язык

в покое, при открытом рте). Сделайте это дважды.

0 12 3 4 Попросите больного высунуть язык (осмотрите, есть

ли патология при движении языка). Сделайте это дважды.

0 12 3 4 Попросите больного вытянуть большой палец, до-

став каждый из пальцев как можно быстрее, проде­
лать это в течение 10—15 с, отдельно правой руки,
затем левой (наблюдайте за движениями лица и ног).
0 12 3 4 Согните и разогните левую и правую руки больного

(по очереди).

0 12 3 4 Попросите больного встать. Наблюдайте в профиль.

Смотрите на все области тела снова, включая бедра.

0 12 3 4 ** Попросите больного вытянуть обе руки вперед

с ладонями, обращенными вниз (наблюдайте за позвоночником, ногами и ртом).

0 12 3 4 ** Заставьте больного пройтись несколько раз, по-

вернуться и возвратиться к стулу (наблюдайте за руками и походкой). Проделайте это дважды.

* Шкала непроизвольных патологических движений, ШНПД (AIMS). ** Активные движения.

Злокачественный нейролептический синдром. Злокачественный нейролептиче­ский синдром (ЗНС) представляет собой угрожающее жизни осложнение антипси­хотической терапии, развивается в разное время после начала лечения. Симптомы заключаются в мышечной ригидности, дистонии, акинезии, мутизме, притуплении аффекта и ажитации. Вегетативные симптомы включают жар, потливость и повы-

шение частоты пульса и артериального давления. При лабораторном исследова­нии обнаруживаются повышение числа белых кровяных телец, креатинина фосфо-киназы крови, ферментов печени и миоглобина плазмы и, как результат этого, прекращение почечной функции. Симптомы развертываются за 24—72 ч, и без ле­чения состояние длится 10—14 дней. Часто правильный диагноз не ставится на ранних стадиях, и «абстиненция» или ажитация могут ошибочно приниматься за усиление психоза. Мужчины поражаются чаще женщин; уровень смертности — 15—25%. Патофизиология неизвестна; хотя этот синдром можно связать с гипер­термическими кризисами, наблюдающимися у психотических больных перед нача­лом антипсихотического лечения.

Лечение—немедленное прекращение антипсихотической терапии, охлажде­ние больного, контроль за жизненно важными центрами и почечной функцией. Для уменьшения спазма мышц—дантролен, релаксант скелетных мышц (200 мг в день) и бромкриптин (5 мг каждые 4 ч; до 60 мг в день); эти препараты, по не­которым данным, могут оказаться эффективными.