Побочные действия не неврологического характера

Одним из общих утверждений относительно побочных действий антипсихоти-ков является то, что препараты с невысокой активностью вызывают больше по­бочных эффектов не неврологического характера, а препараты с высокой активно­стью больше побочных эффектов неврологического характера.

Седативный эффект. Седативный эффект прежде всего является результатом блокады гистаминных рецепторов типа 1. Аминазин обладает наиболее сильным седативным действием из антипсихотиков: тиоридазин, хлорпротиксен и локсапин также имеют седативный эффект, а антипсихотики с высокой активностью имеют значительно более слабый седативный эффект. Больных надо предупреждать о воз­можности появления его в первые дни лечения антипсихотическими препаратами, что опасно при вождении машины и работе с техникой. Чтобы преодолеть это осложнение, можно давать всю дозу на ночь, а затем часто развивается толерант­ность к этому побочному действию.

Ортостатическая (постуральная) гипотензия. Ортостатическая (постуральная) гипотензия опосредуется адренергической блокадой и обычно наблюдается при лечении тиоридазином и аминазином. Она чаще бывает в первые несколько дней лечения, и у больных быстро развивается толерантность к ней. Она, как правило, возникает при внутримышечном введении больших доз антипсихотиков с невысо-

кой активностью. Основная опасность этого побочного эффекта в том, что могут быть обмороки, больной может упасть и ушибиться, хотя это случается нечасто. Когда вводятся внутримышечно антипсихотики, следует измерять артериальное давление (лежа и стоя) перед и после введения первой дозы и в течение нескольких первых дней лечения. Больных следует предупреждать о возможности побочных действий и давать обычные инструкции: «Вставайте с постели постепенно, посиди­те сначала, свесив ноги, и, если почувствуете слабость, снова ложитесь». Можно воспользоваться поддерживающим шлангом. Если антипсихотики с низкой актив­ностью вводятся больному с патологией сердечной деятельности, дозу надо повы­шать очень медленно.

Если у больных, получающих эти препараты, развивается гипотензия, можно помочь больному, уложив его в положении, когда ноги располагаются выше голо­вы. Изредка показаны средства, усиливающие сердечную деятельность, или сосу­досуживающие препараты, такие, как норадреналин. Поскольку гипотензию вы­зывает блокада альфа-адренергетиков, эти препараты блокируют также альфа-адренергические стимулирующие свойства адреналина, не затрагивая эффекта его бета-адренергических стимулирующих свойств. Поэтому в результате введения этим больным адреналина наблюдается парадоксальное ухудшение гипотензии и, вследствие этого он противопоказан при гипотензии, вызванной антипсихотиче­скими препаратами. Предпочтительными препаратами для лечения этого рас­стройства являются вещества, подавляющие только альфа-адренергические эффекты, такие, как метараминал или норадреналин (levarterenol).

Периферические антихолинергические эффекты. Периферические антихолинер-гические эффекты являются довольно типичными и проявляются в сухости рта и носа, смазанном зрении, запорах, задержке мочи, мидриазе. У некоторых боль­ных отмечаются также тошнота и рвота. Амипарин, тиоридизины, мезоридазин и трифтазин являются потенциальными антихолинергическими. Антихолинерги­ческие эффекты могут быть особенно тяжелыми у антипсихотиков с низкой актив­ностью, применяемых с трициклическими антидепрессантами и антихолинергиче-ским препаратом; такая комбинация рекомендуется очень редко.

Сухость во рту очень беспокоит больных. Им можно рекомендовать часто
прополаскивать рот водой и не пользоваться жевательными резинками или леден­
цами, содержащими сахар, так как это может вызвать грибковую инфекцию и уве­
личить вероятность кариеса зубов. Запор лечат обычными слабительными, но он
может прогрессировать, приводя к параличу сфинктера. Можно рекомендовать
пилокарпин, хотя улучшение бывает лишь временным. В таких случаях надо сни­
зить дозу или сменить антипсихотический препарат. о

Центральные антихолинергические эффекты. Симптомы центральной антихо-линергической активности состоят в тяжелой ажитации. Больные дезориентирова­ны во времени, личности или месте; отмечаются галлюцинации, припадки, высо­кая температура и расширение зрачков. Могут наступить ступор и кома. Лечение состоит в ликвидации фактора, вызывающего эти явления, наблюдении за физиче­ским состоянием и назначении физостигмина (2 мг в/в медленно, повторять, если необходимо, через час). Слишком много физостигмина давать опасно, а интокси­кация физостигмином включает гиперсаливацию и потение. Сульфат атронина (0,5 мг) может снизить эти явления.

Эндокринные эффекты. В результате блокады дофаминовых рецепторов в ту-бероинфундибулярном тракте повышается секреция пролактина, что находит вы­ражение в увеличении молочных желез, галактореи, импотенции у мужчин и аме­нореи у женщин. У обоих полов наблюдается снижение либидо, а у женщин иногда обнаруживается ложная беременность во время лечения антипсихотиками. Тиори-дазин особенно связан с понижением либидо и ретроградной эякуляцией у боль­ных мужчин. Эти сексуальные побочные эффекты могут быть незамеченными пси­хиатром, если о них не спросить. Другим побочным эффектом антипсихотиков является патологическая секреция антидиуретического гормона. У некоторых бо­льных становятся положительными пробы на сахар, так как введение антипсихо­тиков вызывает изменения в направлении развития диабета.

Действие на кожу. У небольшого количества больных отмечается аллергический дерматит, наиболее часто при применении антипсихотиков с низкой активнос-

стью, особенно аминазина. Отмечается еще целый ряд нарушений со стороны ко­жи— уртикарная, макулопапулезная, петехиальная и эдематозная сыпь. Эти на­рушения появляются с самого начала лечения, обычно в первые несколько недель и спонтанно проходят. Фотосенситивная реакция, которая напоминает тяжелый солнечный ожог, также имеет место у некоторых больных, получающих лечение аминазином. Больных следует предупреждать о возможности появления этих по­бочных эффектов, они должны быть на солнце не более 30—60 мин и использовать прикрытие. Иногда аминазин вызывает также серо-голубое обесцвечивание участ­ков кожи, подвергшихся действию солнца. Эти изменения кожи часто начинаются с рыжевато-коричневого или золотого цвета и достигают серого, металлически-голубого или пурпурного.

Офтальмологические эффекты. Тиоридазин вызывает необратимую пигмен­тацию сетчатки, когда его дают в дозах, превышающих 800 мг/сут. Это явление очень сходно с тем, которое наблюдается при retinitis pigmentosa, и может прогрес­сировать даже после отмены тиоридазина и приводить к слепоте.

Аминазин может вызывать бело-коричневые отложения, концентрирующиеся в передней линзе и задней роговице, заметные лишь при исследовании щелевой линзой. Они усиливаются до матово-белых и желто-коричневых гранул, часто звездчатой формы. Иногда конъюнктива покрывается коричневым пигментом. Этим больным не угрожает изменение сетчатки, и зрение у них не нарушается. Большинство больных, у которых обнаруживаются отложения, принимают лече­ние в количестве от 1 до 3 кг аминазина в течение всей жизни.

Сердечные эффекты. Антипсихотики с низкой активностью более кардиоток-сичны, чем с высокой активностью. Аминазин вызывает удлинение интервалов Q —Г и Р — R, уплощение Г-волн и подавление S —Г сегмента. Тиоридазин, в част­ности, оказывает выраженный эффект на Г-волну и этот уникальный кардиоток-сический эффект, вызванный передозировкой пиперидиновых фенотиазинов, вызывает наибольшую смертность, наблюдающуюся при терапии антипсихо-тиками.

Внезапная смерть. Действие антипсихотиков на сердечную деятельность, как предполагают, обусловливает внезапную смерть больных, находящихся на тера­пии этими препаратами. Тщательное изучение литературы, однако, показывает, что еще преждевременно относить такую внезапную смерть за счет действия ан­типсихотиков. Поддерживает также эту точку зрения тот факт, что применение ан­типсихотических препаратов не оказывает влияния на частоту внезапных смертей больных шизофренией. Кроме того, препараты, обладающие как низкой, так и вы­сокой активностью,включены в этот анализ. Более того, имеется много сообщений о других физических заболеваниях, наблюдающихся при лечении другими препа­ратами.

Увеличение массы тела. Очень частым побочным эффектом лечения антипси­хотическими веществами является прибавление веса, которое может иногда быть очень значительным. Молиндон и, возможно, локсанит не вызывают этих наруше­ний и показаны больным, для которых прибавление в весе вызывает серьезную опасность или способствует резистентности.

Гематологическое действие. Наиболее часто наблюдается лейкопения с числом белых кровяных телец 3500, но это не вызывает серьезных осложнений. Угрожающей жизни опасностью является агранулоцитоз, наблюдающийся чаще всего при лечении аминазином и тиоридазином, но имеющий место во всех слу­чаях при лечении антипсихотическими препаратами. Он появляется наиболее ча­сто в первые 3 мес с частотой 1 на 500 000. Обычный анализ крови не показан, но если больной жалуется на боль в горле и лихорадку, его следует немедленно сде­лать, чтобы проверить, нет ли этого явления. При наличии плохих показателей в анализе крови следует немедленно прекратить введение антипсихотика, и боль­ного надо перевести в соматическую больницу. Уровень смертности от этого осло­жнения может быть очень высоким — до 30%. У больных, получающих антипси­хотики, могут обнаруживаться также тромбоцитопеническая или нетромбоцито-пеническая пурпура, гемолитическая анемия и панцитопения.

Желтуха. В начале лечения аминазином может иметь место желтуха, появ­ляющаяся приблизительно у 1 из 100 больных. За последнее время, по необъясни-

мым причинам, число случаев желтухи значительно снизилось. Хотя точные дан­ные отсутствуют, теперь она встречается у 1 из 1000 больных.

Желтуха появляется часто в первые 5 нед лечения и ей обычно предшествует синдром, напоминающий грипп. Имеет смысл в этих случаях прекратить лечение аминазином, хотя значение этого не доказано. Действительно, можно продолжать лечение на фоне желтухи, без каких-либо побочных явлений. Желтуха, связанная с аминазином, обычно появляется у больных вновь спустя 10 лет.

Отмечены случаи желтухи при лечении промазином, тиоридазином, мепази-ном и прохлорперазином, и очень часто — фторфеназином и трифтазином. Отно­сительно того, что желтуха может быть вызвана галоперидолом, или другими ан-типсихотиками нефенотиазинового ряда, данных нет. Большинство случаев, опи­санных в литературе, связывается все же с действием аминазина.

Передозировка антипсихотиков. За исключением случаев передозировки тио-ридазина и мезоридазина, исход при передозировке антипсихотиков благоприят­ный, если только больной не принимал дополнительно другие вещества, подав­ляющие ЦНС, такие, как алкоголь или бензодиазепины. Симптомы передозиров­ки включают сонливость, которая может переходить в делирий, кому, дистонии и припадки, зрачки расширены; глубокие сухожильные рефлексы снижены, наблю­дается тахикардия и гипотензия; на ЭЭГ обнаруживаются диффузное замедление активности и снижение ее амплитуды. Пиперазиновые фенотиазины могут приво­дить к сердечному блоку и фибрилляции желудочков, в результате чего наступает смерть.

Лечение заключается в промывании желудка и назначении активированного угля, вслед за чем дается слабительное. Припадки лечат диазепамом или дифенил-гидантоином (Diphenylhydantoiri). С гипотензией борются либо норадреналином, либо дофамином, но не адреналином.