Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
История болезни. Дата поступления в клинику: 20. 04. 2012Стр 1 из 2Следующая ⇒ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Курировал: Проверил: Ф.И.О. … Возраст: 52 года Образование: среднее Профессия: прораб Дата поступления в клинику: 20 .04.2012.
Жалобы на момент поступления: на двоение в глазах, птоз левого верхнего века, несильную постоянную боль в медиальном углу левого глаза. Снижение памяти (особенно на давние события).
ANAMNESIS MORBI. Считает себя больным с 13 апреля 2012 года, когда с утра пациент отметил двоение в глазах и опущение левого верхнего века. Постепенно двоение усиливалось. 15 апреля 2012 обратился в клинику в г. Сергиев Посад, где был поставлен диагноз «синдром Толоза-Ханта». Затем обратился в клинику нервных болезней им. А.Я.Кожевникова, куда был госпитализирован 20.04.2012
ANAMNESIS VITAE: Родился в срок 07.12.59. Вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Женат, двое детей (дочь 23 лет и сын 18 лет). Ходить и говорить начал в возрасте соответствующем среднестатистическим нормам. Работает прорабом на стройке, профвредностей не имеет. Питание регулярное, качественное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний – эпидемический паротит в 6 лет. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Инсультов, травм головы не было. В 2009 г перенес инфаркт миокарда (диагностирован вовремя не был). В течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью, последние пять лет принимает лозар и ренитек, на фоне которых АД в среднем составляет 130/80 мм.рт.ст. В 2008г стали беспокоить сжимающие загрудинные боли, возникающие при незначительной нагрузке. Периодически возникали кратковременные приступы подобной боли (стенокардия?). В 2009г один из приступов длился около двух часов. Спустя неделю после этого пациент обратился к кардиологу. При проведении ЭКГ были обнаружены признаки перенесенного инфаркта. Назначен беталок. Шесть лет назад был диагностирован СД второго типа. Принимает противодиабетические препараты (названия не помнит). 2009г – невропатия VII черепного нерва слева. Паралич левой половины лица. На данный момент мимика практически полностью восстановилась. Аллергологический анамнез – аллергии не отмечал. Наследственность: Мать умерла в 80 лет(причина неизвестна), отец – в 64 года (рак легких). Братья и сестра здоровы, дети здоровы. Вредные привычки: употребляет алкоголь в среднем раз в месяц по 2-3 рюмки водки. Курил с 20 лет в среднем по одной пачке в день, но последние пять лет бросил. СОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
STATUS PRAESENS: Состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Видимые слизистые розового цвета. Пастозности голеней, стоп не отмечается. Подкожная клетчатка умеренно развита.
Костно-мышечная система. Степень развития мышечной системы умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатическая система: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 64 ударов в минуту, симметричный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультация сердца: тоны сердца умеренно приглушены, акцент второго тона на аорте. ЧСС = 64 в минуту. Система органов дыхания. Жалоб нет. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.
Система органов пищеварения. Жалоб нет. Осмотр ротовой полости: Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная.
Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Почки не пальпируются.
Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: 1. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больной контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты нет. Головной боли нет. Эпилептический синдром отсутствует. 2. Двигательная сфера: атрофий и фасцикуляций нет, походка нормальная, отклонение при ходьбе не наблюдается. Активные движения сохранены. Мышечная сила достаточная во всех группах мышц. Пассивные движения сохранены в полном объёме. Мышечный тонус не изменён. Гиперкинезов не наблюдается. Сопутствующие движения отсутствуют. 3. Рефлексы. Рефлексы – норма. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов Бабинского, Оппенгейма не выявлено. 4. Оценка координации. В позе Ромберга больной устойчив как с открытыми, так и с закрытыми глазами. Пальце – носовая и пяточно – коленная пробы удовлетворительные. Гиперметрии, дизметрии нет. Адиадохокинез норма. Симптом отсутствия обратного толчка отсутствует. Горизонтального и вертикального нистагма не выявлено. 5. Чувствительная сфера. Болей и парестезий не отмечается. Болезненности нервных стволов нет, при пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Симптомы Ласега и Мацкевича отрицательные. Экстероцептивная чувствительность сохранена. Проприоцептивная чувствительность сохранена. Двумерное пространственное чувство и стереогноз в норме. 6. Черепно-мозговые нервы: I пара – обоняние снижено (по словам пациента уже последние 30 лет). II пара – нарушений нет. III, IV, VI пара – глазные щели одинакового размера. Птоз верхнего века слева. Слева нарушено движения глазного яблока вверх, вниз и медиально. Косоглазия, и паралича взора не наблюдается. Жалобы на диплопию. Небольшая анизокория. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Спазма и паралича аккомодации не отмечается. Конвергенция в норме. Симптом Горнера не выявлен. Экзофтальм, энофтальм отсутствует. V пара – все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных стволов нет. Поли - и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный и конъюнктивальный рефлекс сохранены. VII пара – наблюдается небольшая асимметрия лица. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Опущение угла рта слева. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается. VIII пара – со стороны слуха изменений не отмечается. Головокружений нет. IX, X пара – рефлексы мягкого нёба сохранены. Дисфонии и дисфагии нет. XI пара – поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет. XII пара – движения языка в полном объёме, отклонения при высовывании не наблюдается, атрофии мышц языка и фибриллярных подёргиваний нет. 7. Менингеальных симптомов нет. 8. Тазовых расстройств не обнаружено.
Топический диагноз: При исследовании неврологического статуса у больного выявлен периферический парез мышцы, поднимающей верхнее веко, глазодвигательных мышц (внутренняя прямая, нижняя прямая, верхняя прямая), нарушено сужение зрачка. Уровень поражения – глазодвигательный нерв слева до выхода в глазницу.
Предварительный диагноз: Невропатия глазодвигательного нерва слева. Остаточные явления невропатии лицевого нерва слева. Сахарный диабет второго типа. Артериальная гипертензия. План обследования: 1 общий анализ крови; 2 общий анализ мочи; 3 биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, холестерин, билирубин, общий белок, мочевина, сахар; 4 коагулограмма; 5 ЭКГ; 6 КТ орбит, придаточных пазух носа, основания черепа; 7 церебральная МР-флебография; 8 исследование спинномозговой жидкости.
Данные лабораторных и дополнительных методов исследования.
|