Холтеровское мониторирование ЭКГ больного С., 48 лет

Вопросы:

1) Дайте заключение ХМ ЭКГ.

2) Обоснуйте предварительный диагноз, который вы поставите больному.

3) Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения предварительного диагноза?

4) Показано ли направление больного на стационарное лечение?

5) Назначьте лечение.

6) Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы:

1) Значительная ишемия миокарда – косонисходящее снижение ST в V4 и V5 более 3 мм.

2) Больной в течение многих лет страдает сахарным диабетом, субкомпенсация. На записанной ЭКГ отмечена горизонтальная депрессия сегмента ST. В то же время у больного отсутствует четко очерченный болевой синдром в груди. Предварительный диагноз ИБС: ББИМ. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Сахарный диабет, тип 1, средней тяжести в стадии субкомпенсации.

3) Необходимо провести исследование липидного спектра общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, расчет показателя атерогенности, Суточный профиль глюкозы, показатели гемостаза – ПТИ, фибриноген, АСАТ, АЛАТ, С-реактивный белок, инструментальные методы исследования, исследование глазного дна, МАУ, СКФ, суточное мониторирование ЭКГ.

4) Да, показано.

5) Больному необходимо корректировать дозу инсулина для компенсации углеводного обмена. Необходимо назначить антиишемичесую терапию, включающую антагонисты кальция – амлодипин, мононитраты – моночинкве ретард 40 мг однократно, провести миокардиальную цитопротекцию – триметазидин 20 мг 3 раза в день, аспирин 75 мг в сутки. При дислипидемии в зависимости от преоблания нарушений назначить фибраты или статины

6) Больной является работающим инвалидом 3 группы, экспертиза нетрудоспособности проводится по общим правилам на весь период заболевания.

Задача № 4

Anamnesis morbi: Загрудинные боли беспокоят в течение 2-х недель. Самостоятельно записал ЭКГ – патологических изменений найдено не было. Принимал по совету родственника валокордин и валидол с незначительным эффектом. За медицинской помощь не обращался

Anamnesis vitae: Страдает хроническим холециститом. Диеты строго не придерживается. Никто из ближайших родственников не страдал сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вредных привычек не имеет, за исключением употребления алкоголя с друзьями в конце недели в умеренном количестве.

Status praesens communis: Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питание избыточное (рост 169 см, 90 кг, ИМТ 31.0). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. ЧДД-14 в 1мин. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс 86 уд. в 1 мин., удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2-го тона на аорте. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме Периферических отеков нет. После осмотра врач направил больного на ЭКГ, даны направления на общие анализы крови и мочи. На ЭКГ не было зарегистрировано каких-либо патологических изменений. Больной был признан трудоспособным, рекомендовано принимать корвалол, настойку валерианы при болях. Придя домой, больной почувствовал сильные боли за грудиной сжимающего характера, чувство страха смерти, резкую слабость, холодный пот, однократно была рвота. Родственники вызвали «Скорую помощь», после осмотра и записи ЭКГ, которая выявила подъем сегмента ST на 3 мм выше изолинии во II и III стандартных отведениях, больной был госпитализирован с подозрением на инфаркт миокарда.

Проведено суточное мониторирование ЭКГ

Вопросы:

1) Опишите холтеровское мониторирование ЭКГ.

2) Какой предварительный диагноз вы поставите больному?

3) Какие ошибки допущены врачом-терапевтом на приеме?

4) Возможно ли было предупредить развитие острой коронарной патологии у данного больного? (Почему? Обоснуйте).

5) Какое дообследование необходимо провести больному при поступлении в приемное отделение?

6) На сколько дней надо продлить больному больничный лист после выписки из стационара?

7) К какой диспансерной группе относится данный больной?(Почему? Обоснуйте.)

Ответы:

1) При ХМ регистрируется горизонтальная депрессия ST в верхушечно-боковой стенке более 1 мм, что указывает на преходящую ишемию миокарда.

2) У больного появилась ИБС, впервые возникшая стенокардия, в дальнейшем развился острый коронарный синдром.

3) Участковый терапевт должен был направить больного на госпитализацию по скорой помощи, в виду впервые возникшей стенокардии напряжения.

4) Да, возможно, если бы больному было правильно назначено лечение по поводу впервые возникшей стенокардии.

5) Повторная запись ЭКГ, биохимическое исследование крови на тропонин, ферменты и показатели острофазового воспаления (фибриноген, С-реактивный белок), тесты гемостаза, общий анализ крови и мочи.

6) Больничный лист продлить на 40-80 дней.

7) Больной относится ко 2-й диспансерной группе, т.к. он среднего возраста, работающий (т.е. он относится к основной диспансерной группе, где проводится активная диспансеризация).