Органическая мерцательная аритмия

По определению А. Сметнева (1990), наиболее частые причины органической мерцательной аритмии – три – оз: митральный стеноз, тиреотоксикоз, кардиосклероз. Кроме перечисленных, следующие заболевания и состояния нередко сопровождаются мерцательной аритмией: СССУ, кардиомиопатии, интоксикации (особенно алкогольные), лихорадочные состояния.

• Диагностика

1. Жалобы в момент приступа: неритмичное сердцебиение с различной частотой, слабость, головокружение, дискомфорт за грудиной. В межприступный период жалобы могут отсутствовать.

2. Аускультативно на фоне приступа (или при постоянной форме мерцательной аритмии) выслушивается нерегулярный ритм. Продолжительность промежутков между сердечными сокращениями различна – хаотичный сердечный ритм. При правильной форме трепетания предсердий аускультативно ритм воспринимается как регулярный, и в этом случае распознать мерцательную аритмию можно только при ЭКГ‑исследовании. Пальпация периферического пульса при мерцательной аритмии тоже имеет характерную картину. При сопоставлении аускультативных данных с пальпацией пульсовой волны нередко можно выявить дефицит пульса – количество сердечных сокращений не совпадает с количеством волн периферического пульса.

3. ЭКГ‑исследование при фибрилляции предсердий:

продолжительность всех интервалов R–R различна;

комплексы QRS имеют различную амплитуду (электрическая альтернация);

зубец Р отсутствует;

диастолический отрезок состоит из частых нерегулярных волн f, лучше всего видных в отведениях V1–V2.

4. ЭКГ‑исследование при трепетании предсердий:

зубец Р отсутствует;

диастолический интервал в отведениях III и aVF имеет характерный пилообразный рисунок, а в отведениях V1 и V2 можно дифференцировать волны F и сосчитать их количество;

интервалы RR имеют различную продолжительность при неправильной форме трепетания предсердий и одинаковую – при правильной форме. В последнем случае перед каждым комплексом QRS имеется одинаковое количество волн F.

• Дифференциальная диагностика этиопатогенетических видов мерцательной аритмии

В первую очередь необходимо исключить вышеописанную триаду наиболее частых органических причин мерцательной аритмии. Диагностика митрального порока и кардиосклероза изложена в соответствующих разделах справочника. Третий компонент триады – тиреотоксикоз – представляет наибольшие трудности для диагностики, поскольку мерцательная аритмия может быть единственным признаком заболевания щитовидной железы на протяжении многих лет. Поэтому, если в процессе обследования никаких других причин возникновения мерцательной аритмии не найдено, прежде чем отнести мерцательную аритмию к функциональной, необходимо тщательно обследовать щитовидную железу. Заподозрить тиреотоксикоз у пациента с мерцательной аритмией можно по следующим критериям: эмоциональная лабильность, пониженное питание, избыточная потливость.

Ключевым для установления диагноза является определение белковосвязанного йода и тиреоидных гормонов, а также радионуклидная оценка состояния функции щитовидной железы.

Если органические причины мерцательной аритмии аргументированно отвергнуты, то необходимо определить, к какому виду функциональных аритмий – вагусному или адренергическому – относится мерцательная аритмия, поскольку на этой дифференциации базируется лечение. В таблице, приведенной ниже, указаны основные отличительные признаки этих двух видов функциональной мерцательной аритмии.

Аритмии, связанные с нарушением проведения импульса (блокады сердца)

Диагноз нарушения проводимости скорее электрокардиографический, нежели клинический. Некоторые нарушения проводимости клинически проявляются теми же симптомами, что и брадикардии.