Этапы развития отечественной психиатрии

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ПРОГРАММА ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

1. Предмет и задачи психиатрии и наркологии. Основные этапы развития отечественной психиатрии.

Психиатрия (психопатология) – медицинская наука о психических заболеваниях, их диагностике, течении психических расстройств и реабилитации психических больных.

Психопатология = врачебная психиатрия.

Патопсихолог = психолог (дополнительный метод диагностики).

Психология имеет 2 раздела:

1. Общая психология – изучает основные общие закономерности проявлений психических расстройств, симптомы и синдромы психических расстройств. Дает основы понимания: галлюцинации, бред, помрачнение сознания.

2. Частная психология – цель – рассмотреть, как те же галлюцинации, бред, помрачнение сознания проявляют себя при конкретных психологических заболеваниях.

Например, галлюцинации при шизофрении – псевдогаллюцинации, алгдемерии – истинные галлюцинации. Бред при шизофрении, эпилепсия, атеросклероз сосудов мозга.

Этапы развития отечественной психиатрии

1) Монастырский этап – Древняя Русь: при Владимире Святославовиче («Святой») – сжигали («нечистая сила»), при Ярославе Мудром – пытались уговорить. Больных помещали в монастыри.

2) Петровский этап – изданы указы о создании домов смирения и госпиталей.

3) Эра «организованной» психиатрии – 1809 г., Александр I «Благословенный» – построена первая психиатрическая больница.

4) XVIII–XIX вв. – выделение психиатрии в самостоятельную медицинскую дисциплину. Пишутся учебники, монографии, появляются врачи-психиатры. Основные принципы – гуманизм и материализм. Первые кафедры открываются в Москве и Санкт-Петербургской Военной Медицинской Академии.

5) Земский этап – с отмены крепостного права до Октябрьской революции. Организуются больницы, профилактическая работа, новые формы помощи (патронажи, содержание в семьях, помощь государства). Известные ученые: Корсаков (основоположник нозологического подхода), Кандинский, Сеченов («Рефлексы головного мозга») – физиологический подход.

6) Советская психиатрия – уделяется большое внимание диспансерному лечению (амбулаторному), профилактике. Метод – в основном клинический. Основные принципы – материалистический, гуманистический, нозологический подход. Представители: Бехтерев (соматические основы психики), Павлов.

7) Российская психиатрия (с начала 1990‑х гг.).

2. Юридические аспекты отечественной психиатрии и наркологии. Законы РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Организация психиатрической помощи.

В психиатрии существует закон РФ: «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» - вступил в силу в 1993 году.

Основные статьи:

Статья 4: Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и до 15 лет с согласия родителей.

Статья 8.9: Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья и сохранение медицинской тайны. Исключение составляют суды, военкоматы, прокуратура, милиция.

Статья 11: Согласие на лечение только письменное.

Статья 12: Отказ от лечения только письменный.

Статья 19 и 20: Диагноз психических расстройств может установить только врач психиатр. Врачи другой специальности могут давать только заключение. Это заключение не несет юридической силы.

Статья 23: Врач должен сказать пациенту, что он психиатр перед обследованием.

Статья 29: Эта статья касается недобровольной госпитализации. Она осуществляется до постановления судьи, если обследование или лечение возможно только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

o Опасность больных для себя или окружающих (суицид).

o Беспомощность (старческое слабоумие).

o Существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Недобровольная госпитализация осуществляется с мотивацией врача. В течение 48 часов этих пациентов осматривают комиссия. При необосновании диагноза пациента отпускают. При обосновании диагноза дело направляется в суд. Он должен рассмотреть дело в течение 72 часов.

Статья 30: Фиксация больных – врачебное назначение. Существует журнал фиксации, где указывается время фиксации, обоснование фиксации и т.д.

3. Организация психиатрической помощи (стационар, психоневрологический диспансер, дневной стационар, ночной профилакторий, кабинеты на производствах). Роль врачей-интернистов в раннем выявлении и лечении психических расстройств.

Организация психиатрической помощи на примере Омской психиатрической областной больницы.

Централизация психиатрической помощи.

Принципы:

1. Корпуса не выше трех этажей.
2. Приближенность к населению.
3. Отсутствие решеток на окнах, атравматичные стекла.
4. Существует режим закрытых дверей.
5. В отделении недолжно быть открытых источников электричества, лишней мебели.
6. Не должно быть вилок и ножей в столовой.

Отделения делятся по половому признаку: мужская и женская половины. Эти половины в свою очередь делятся по районному принципу. Также существует деление по возрастному принципу.

Существуют пограничные отделения невротического уровня, отделения алкогольных психозов, инфекционные отделения. Так же существует экспертное отделение, куда поступают лица, совершившие противоправные действия. В отделениях принудительного лечения находятся пациенты, прошедшие экспертизу и признанные невменяемыми. В этом отделении осуществляется лечение общего типа.

Отделения:

- Мужское отделение.

- Женское отделение.

В эти отделения пациенты поступают из диспансера, по скорой помощи.

Отделения имеют 2 половины: «А» и «Б». «А» половина называется беспокойное отделение. На этой половине имеется наблюдательная палата. Рядом с этой палатой расположен санитарный пост. Соблюдается режим «А».

Имеются палаты интенсивной терапии, где находятся пациенты с белой горячкой и т.д.

Вопросы организации психиатрической помощи, проведение экспертиз 1. Организация психиатрической помощи детям и подросткам. Организация психиатрической помощи осуществляется с решением вопросов правового положения психических больных. Законодательные акты содержат положения, касающиеся как самого психически больного, врача, и психиатрической службы. Психическую помощь населению оказывают в стационарных и амбулаторных условиях. Стационарная психическая помощь. Для стационарного лечения: психиатрические больницы и психиатрические отделения в многопрофильных больницах. Отделения м.б. профилированы для лечения больничных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматические заб-ия, неврозо-подобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами + соматическими заб-ми. В психических больницах территориальный принцип: из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение (т.о. осуществляется преемственность в лечении между этими ЛУ). В детских и подростковых отделениях больные получают лечение и обучаются по программе массовой школы. С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоляции психических больных в некоторых отделениях используется система «открытых дверей», для больных с пограничными нервно-психическими заболеваниями. В псих. больницах условия и режим = соматических стационарах + спец. помещения для отдыха, трудовой терапии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения д.б обозреваемы для персонала. Внебольничная помощь. Психоневрологические диспансеры – территориальный принцип работы. Внебольнич-ная помощь: психоневрологический диспансер; консультативная психиатрическая помощь без постановки на учет; вне диспансера, в системе общемедицинской помощи - в психотерапевтических кабинетах поликлиники и медико-санитарных частях промышленных предприятий - для бол-ых с пограничными расстройствами и раннего выявления псих. заб-ний. Санаторные (лесные) школы, где ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают терапию и обучаются в школе. Для восстановления психического здоровья: режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. Находятся в течение одной четверти. Психоневрологические интернаты для бол-ых с хр. псих. заб-ми. Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспомогательных школах. М. приходить из дома или жить в интернатах при школах, где они постоянно наблюдаются и лечатся. Дети дошкольного возраста с органическими поражениями ЦНС и с заиканием – специализ-ных яслях-садах, где работают воспитатели врачи-психиатры, психологи и логопеды. Последние годы получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами. Во многих городах работает «Телефон доверия». Психотерапевтическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку. Для оказания психотерапевтической и психологической помощи имеются: спец. кабинеты в общесоматических поликлиниках; кризисные отделения; в сельской местности имеется сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и р-ных поликлинниках и психиатр-ие отд-ия в ЦРБ.

4. Синдромологическое и нозологическое направление в психиатрии. Классификация психических заболеваний.

Учебник 50-52 классификация в кратко. Отечественную и международную)

5. Этиология, патогенез и патокинез психических заболеваний.

В генезе психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических заболеваний. Условно можно выделить 2 группы психических заболеваний: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой – социальные.

При психогенных заболеваниях пусковым моментом для возникновения расстройства являются социальные факторы: всевозможные конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное преследование и др. Однако при длительном существовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется инертность психических процессов, которые следует рассматривать как биологические изменения в организме, оказывающие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.

Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль биологических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и др. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.

Тесные взаимоотношения между социальными и биологическими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На начальных этапах формирования алкогольной болезни решающая роль принадлежит социальным факторам: установками среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного и т.д. Социальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, что в дальнейшем именно они будут определять течение заболевания. Однако роль социальных факторов в оформлении некоторых расстройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, несмотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т.е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействием социальных факторов.

Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.

Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. Наиболее типичные варианты неправильного воспитания: потворствующая гиперпротекция («кумир семьи»), доминирующая гиперпротекция (гиперопека, «ежовые рукавицы»), эмоциональное отвержение («положение Золушки»), гипопротекция (безнадзорность).

6. Ощущения и восприятия, методы исследования. Иллюзии и галлюцинации, психосенсорные расстройства, объективные признаки их наличия.

Ощущение – это психический процесс отражения отдельных свойств окружающего мира (объектов), который непосредственно воздействует на органы чувств. Познание величины, цвета, запаха, веса и др. чувственные характеристики. Выделяют ощущения зрительные, обонятельные, проприоцептивные, интероцептивные (в зависимости от видов чувствительности).

В патологии выделяют количественные и качественные расстройства.

Количественные расстройства:

– гиперестезия – повышение чувствительности к внешним раздражителям: светобоязнь, гиперакузия, тактильная гиперестезия (расческа, постель), гиперосмия, гиперальгезия (любая процедура вызывает боль), интероцептивная гиперестезия. Встречается при астеническом синдроме, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, посттравматическом периоде, неврастении, в продроме острых психозов.

– гипестезия – повышение порога восприятия, ощущение воспринимается ослабленным. При нарушении сознания (сопор, оглушенность), тяжелые депрессии.

– анестезия – при истерическом неврозе (выпадает «пятнами» по типу куртки, перчаток; не совпадает с зонами иннервации).

Качественные расстройства:

– парестезии – мнимое ощущение онемения, ползания мурашек, жара; в основе лежат сосудистые нарушения, нарушение вегетативной иннервации. При заболевания периферической нервной системы.

– сенестопатии – патология ощущения, для которой характерно:

- полиморфизм проявлений, вычурный, трудноописуемый характер (жжение, распирание, давление или сложные – «в сердце булькает»);

- мучительный, неприятный характер (особенно боль при ломке наркоманов);

- локализация не соответствует симптомам соматических заболеваний, но совпадает с проекционными зонами; может изменять локализацию.

- объективных изменений нет.

Наблюдается при депрессиях (скрытая), шизофрении, органическом поражении головного мозга.

Восприятие – это психический процесс отражения объектов окружающего мира в совокупности их свойств, носит целостный характер. Тесно связан с процессом памяти, мышления, эмоциональным состоянием и личностью в целом. В патологии выделяют иллюзии и галлюцинации, а также психосенсорные расстройства.

Иллюзии – это искаженное восприятие реально существующего объекта. Классифицируется по органам чувств: зрительные, слуховые и т.д. Также различают физические (оптические), физиологические (связаны с закономерностями функционирования анализаторов) и психические (связаны с психическими процессами, в норме могут быть при переутомлении, дефектах анализаторов, сильном волнении). В патологии выделяют:

– аффективные иллюзии – искажение восприятия связано с патологией эмоций (при страхе, тревоге) – индифферентный предмет воспринимается угрожающим (тень дерева, одежда и др.).

– парэйдолические – искажение восприятия связано с изменением уровня сознания, носит зрительный характер, возникает при разглядывании объектов, не имеющих четких форм (сливается в другие формы). При инфекциях, интоксикациях, алкогольном делирии, лихорадке.

– вербальные – искаженное восприятие речи окружающих. Связано с патологическими эмоциональными состояниями, бредовыми идеями (бред преследования, физического недостатка и др.).

Галлюцинации – мнимые восприятия или восприятия без соответствующего объекта, действующего на органы чувств (чувствует то, чего нет).

Классификация:

I. По степени сложности:

1) элементарные – не имеют предметной формы: фотопсии, акоазмы (треск, шелест), фонемы (стоны, дыхание, кряхтение);

2) простые – локализуются в одном анализаторе (видит, но не слышит);

3) сложные – локализуются в нескольких анализаторах одновременно (например, кошка – ходит, мурлыкает, царапается).

II. По органам чувств:

– Зрительные – цветные, черно-белые, прозрачные, нормо-, микро-, макропсические, антропоморфные, зоологические, сценоподобные, панорамические, аутоскопические (видение своего двойника), экстракампинные (видит что-то вне поля зрения).

– Слуховые – элементарные, музыкальные, чаще вербальные – комментирующие (комментируются поступки больного), императивные (приказы совершить повреждение, убийство и др.), информирующие (сообщают какую-то информацию), угрожающие, оскорбляющие, обвиняющие, антагонистические (2 лагеря). Голоса могут быть громкими, тихими, звучать внутри или снаружи, в виде монолога или диалога, полилокальные.

– Обонятельные галлюцинации – чаще неприятные запахи, реже – незнакомые, еще реже – приятные.

– Вкусовые – неприятный вкус пищи.

– Тактильные – мнимые восприятия в коже, на коже или под ней (ползанье червей), ощущение холода, хватания, ползания насекомых и т.п.

– Гипнопомпические (при пробуждении) и гипногогические (при засыпании) – часто у детей.

III. Истинные или ложные:

Могут быть и промежуточные варианты. Истинные галлюцинации чаще встречаются при симптоматических психозах (травмы, инфекции, интоксикации), псевдогаллюцинации – при шизофрении. Нарастание признаков псевдогаллюцинации свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания, хронизации.

Галлюцинации – всегда признак психоза!

Галлюциноз – синдром наплыва галлюцинаций при ясном сознании. Различают слуховые, зрительные и др. При алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органическом поражении головного мозга.

Выделяют также функциональные галлюцинации – возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств и только в период его действия. От истинных галлюцинаций отличаются тем, что воспринимается параллельно с реальным раздражителем, не трансформируется в голоса, видения и т.п. Например, при шуме воды из крана больная слышит: «Наденька, иди домой» (В.А. Гиляровский).

IV. Внушенные или вызванные: внушенные – гипноз, а также индуцированные (т.е. появляются вслед за больным, у здоровых, но легко внушаемых людей с истерическими чертами характера); вызванные – симптом Липмана (при легком надавливании на глазные яблоки), симптом Рейхардта («чистого листа», видит картинку на чистом листе), симптом Ашаффенбурга (голоса в выключенном телефоне), под действием психотомиметиков.

Психосенсорные расстройства – искаженные восприятия окружающего и собственного тела, которые отличаются от иллюзий тем, что узнавание предмета не нарушено, сохраняется критика к имеющимся расстройствам. Выделяют:

1) метаморфопсия – искаженное восприятие величины или формы предмета и положения их в пространстве (микро- и макропсия, диамегалопсия – искажение вдалеке, вблизи).

2) расстройство схемы тела – нарушение величины, веса, пропорций тела.

3) деперсонализация – нарушение восприятия собственного «Я», раздвоение личности, отчуждение, не может любить, радоваться. У детей – говорят о себе в третьем лице.

4) дереализация – чувство измененности окружающего в целом, вокруг все как во сне, deja vu и др.

Метаморфопсии и расстройства схемы тела встречаются при органических заболеваниях, симптоматических психозах. Деперсонализация и дереализация – неврозы, шизофрения.

Особенности у детей. Сенестопатии впервые возникают у дошкольников, чаще в виде болезненных ощущений в области конечностей. В школьном возрасте – в области сердца, головы, гениталий. Иллюзии возникают легко, что связано с незрелостью процессов восприятия, малым жизненным опытом, богатым воображением, эмоциональностью. Определяются когда ребенок начинает говорить. Галлюцинации – ранее всего зрительные (2–3 года), чаще тактильные, гипногогические, у школьников – слуховые. Галлюцинации воображения встречаются при синдроме патологического фантазирования – ребенок видит яркие чувственные образы, связанные с работой воображения.

7. Память, ее виды, методы исследования, нарушения.

Память (гр. mnemo) – основа психики, это отражение прошлого опыта человека. Считается, что механизм связан со структурами РНК и ДНК.

В механизме выделяют 3 основных процесса:

– рецепция (запоминание),

– ретенция (сохранение),

– репродукция (воспроизведение).

По механизмам запоминания делится на механическую и ассоциативную (логическую); по срокам – на краткосрочную, среднесрочную и долгосрочную.

Как варианты нормы могут быть фотографическая память, эйдетизм (яркое образное восприятие, характерно для детей).

В патологии выделяют количественные и качественные расстройства.

Количественные расстройства.

– Гипомнезия – снижение памяти. К этому приводят все органические поражения головного мозга – атеросклероз сосудов головного мозга (прицельно бьет по памяти), травмы, опухоли, менингиты, энцефалиты, наркомания, алкоголизм и др. хронические интоксикации. Также развивается с возрастом (после 50 лет) в связи с атеросклерозом.

Закон обратного хода памяти (закон Рибо, прогрессирующая амнезия) – в первую очередь исчезают из памяти события последнего дня, затем последних лет, постепенно промежуток увеличивается, и, наконец, остается детская память, а в последнюю очередь исчезают привычки (двигательная память).

– Гипермнезия – непроизвольное припоминание каких-либо фактов, событий (но при этом не увеличивается объем и другие параметры). Обычно на фоне повышения температуры тела, сильных душевных волнений. Вспоминается то, что не нужно, в подробностях. Встречается при маниакальных состояниях, в начальной стадии делирия, может быть в состоянии аффекта, под гипнозом.

– Амнезия – выпадение памяти.

– по времени – кратковременная (несколько секунд при эпилептических абсансах) или длительная;

– по объему – полная или частичная;

– по времени выпадения – ретроградная, антероградная, конградная, фиксационная. При амнезии ВСЕГДА имеется изменение сознания – от помрачения до комы. Восстановление памяти проходит очень медленно, с большим трудом, даже при лечении современными методами и препаратами.

· ретроградная – забываются события, предшествовавшие периоду нарушенного сознания; нарушается воспоминание, обычно память восстанавливается (ЧМТ),

· антероградная – забываются события, произошедшие после нарушения сознания; нарушается запоминание, поэтому, как правило, память не восстанавливается (эпиприпадок),

· конградная – совпадает с периодом нарушенного сознания,

· фиксационная – амнезия на текущие события.

По причинам может быть:

· аффектогенная амнезия – забываются события связанные с сильными эмоциями,

· мотивированная – забываются события, неприятные для человека, характерно для истерии (выявляется под гипнозом).

Качественные нарушения – парамнезии:

– псевдореминисценции – человек не может запомнить текущие события, начинает реальные прошлые события переносить в сегодняшний день (т.е. имеют заместительный характер, «иллюзии памяти»);

– конфабуляции – заполнение провалов в памяти вымышленными событиями, более тяжелый уровень поражения (события не было вообще, «галлюцинации памяти»). Пример: отправили на луну, а рукавиц не дали;

– экмнезии – возникают обычно при атрофических изменениях головного мозга, в старческом возрасте, это «жизнь в прошлом», т.е. больной переносится в обстановку прошлого времени. Связаны с законом Рибо. Пример: больная считает, что ей 20 лет, ведет себя также, реально же – глубокая старуха.

– криптомнезии – забывание источника информации, не помнит, где было событие – во сне или наяву, сам написал стих или когда-то выучил, был ли на концерте или только слышал об этом и т.п.

Корсаковский (амнестический) синдром – ведущим симптомом является фиксационная амнезия, часто сочетается с ретро- и антероградной амнезией. Больной ничего не помнит, поэтому возникают псевдореминисценции и конфабуляции. Развивается амнестическая дезориентировка во времени и пространстве, но логически, видя окружающие объекты, может сказать, где он находится. Например, видя белые халаты – в больнице, но т.к. имеется фиксационная амнезия, то отводит взгляд и логически рассуждает, что где-то в другом месте.

Характерно для органического поражения головного мозга, алкоголиков (пьющие суррогаты спирта), после ЧМТ, при опухолях, менингитах, энцефалитах, отравлении угарном газом.

Органический (энцефалопатический, психоорганический) синдром – характерна триада Вальтера–Бюеля: эмоциональная лабильность + расстройства памяти + снижение интеллекта. Также имеются неврологические расстройства. Встречается при поражении головного мозга (опухоли, инфекции, травмы, атеросклероз, сифилис и др.), соматогениях (поражение печени, почек, легких), алкоголизме, наркомании, хронических интоксикациях, атрофических процессах в головном мозге (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др.).

Нарушение памяти у дементных больных – имеются «осколки» прежних знаний, но применить их на практике не может. При лакунарной деменции – сохраняются высшие функции психики, это добрые, покладистые люди, четко осознают свою болезнь (т.е. есть критика). При глобарной деменции – критики нет.

8. Мышление, его виды, нарушения ассоциативной деятельности.

Мышление – это высшая форма отражения и познания действительности, установление внутренних связей между предметами и явлениями. Оно связано с чувствами и познанием, но выходит за пределы непосредственного восприятия, познает мир опосредованно через понятия, выраженные в словах.

Процессы мышления:

1) Анализ (мысленное разделение целого на составные части).

2) Синтез (установление связей между частями, получение единого целого).

3) Сравнение (установление сходства или различия между объектами мышления).

4) Абстрагирование (отвлечение от отдельных свойств объекта) и конкретизация.

5) Обобщение (выделение главных свойств явления и предметов).

Основной элемент мышления – понятие – это отражение общих и существенных свойств данного явления или объекта. Для образования понятий необходимы обобщение и абстрагирование. Понятия могут быть конкретными (стол, книга) и абстрактными (сила). Обычно выражены словами.

Цель мышления – образование новых выводов, построение суждений и умозаключений. Суждения – отражают связи между предметами и явлениями, выражаются в форме утверждения или отрицания чего-либо. Умозаключения – это вывод из каких-то предпосылок.

Виды мышления:

1. Наглядно-действенное – задача решается непосредственно в процессе практической деятельности, характерно для возраста 1–3 лет.

2. Наглядно-образное – задача решается на образном материале, это мышление через представление. Ребенок оперирует образами, картинками. Характерно для 3–7 лет (дошкольники).

3. Абстрактно-логическое – мыслительная задача решается в вербально-абстрактной форме. Возраст 7–11 лет, формируется к 12–15 годам.

Появление каждого последующего вида мышления не исключает предыдущего. У взрослого человека имеются все 3 типа.

В патологии выделяют нарушения ассоциативного процесса и патологию суждений (бред, навязчивые и сверхценные идеи).

Патология ассоциативного процесса:

1) Количественные нарушения (по темпу):

– тахифрения – ускоренное возникновение и быстрая смена мыслей, воспоминаний, представлений. Субъективно – интеллектуальный подъем, речь – ускорена, громкая, «пулеметная». При легкой степени действительно отмечается повышение интеллектуальной активности, но при увеличении тяжести состояния процесс мышления становится непоследовательным, больной становится отвлекаемым, интеллект резко снижается. В выраженных случаях – «скачка идей» (fuga idearum) – быстрая смена мыслей, что отражается в речи (быстрая, недоконченные фразы и т.п.; при маниакальных состояниях, некоторых интоксикациях). От разорванности отличается наличием смысла, быстрая смена идей на фоне повышенного настроения.

– брадифрения – замедление, снижение общего числа воспоминаний, мыслей, однообразие, скудность их содержания. Субъективно – отупение. Речь медленная, с трудом подбирает слова, часто отвечает на вопросы после паузы, ответы односложные (да или нет). Голос тихий. Больные не начинают говорить сами, ни к кому не обращаются, ничего не просят. Наблюдается при депрессиях.

2) Качественные нарушения.

– закупорка мышления (шперрунг) – состояние блокады мыслительной деятельности, полное ее прекращение. Субъективно – очень неприятное ощущение, больной замолкает, ощущение, что он потерял мысль. Это состояние кратковременное. Предыдущую мысль продолжить не может, поэтому продолжает с другого места. Такое состояние может касаться не только речи, но и праксиса (чтение, действия). Характерно для шизофрении, может быть при нарушении внимания, при сильном волнении. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с обрывом мысли, припадком petit mal.

– ментизм – непроизвольный насильственный хаотический поток мыслей, образов, воспоминаний, идей. Больной чувствует бессилие перед этим потоком, он тонет в нем. Субъективно – «путаница в голове». Характерно для шизофрении.

– вербигерация (verbum – «слово» + gero – «веду, совершаю») – стереотипное повторение каких-либо выражений или «нанизывание» слов и звуков, сходных по звучанию, часто повторения ритмичны. При психомоторном возбуждении в рамках шизофрении.

– персеверация – это застревание ответов на задаваемые вопросы. При органическом поражении головного мозга, при шизофрении в конечной стадии. Правильно отвечает на первый вопрос, затем однообразно повторяет тот же ответ или его часть.

– соскальзывание – переход от одной мысли к другой без логической связи. Ошибка при этом не замечается, не исправляется (нет критики). Причем переход может быть странным, неадекватным, причудливым. В значительных случаях говорят о разорванности мышления – утрата логического смысла при сохранении грамматической формы. Высшая степень разорванности называется «словесной окрошкой». При разорванности сознание сохранено!

– бессвязность мышления, инкогеррентное мышление – нет ни логического смысла, ни грамматической формы, набор отдельных слов. Наблюдается при нарушении сознания (аменции) – этим отличается от разорванного мышления.

– неологизмы – больные сами их создают для передачи своих ощущения, могут быть очень логичными. Характерно для шизофрении, в норме встречается у детей – «словотворчество», когда осваивает речь.

– патологическая обстоятельность – чрезмерная детализация, больной застревает в мелочах, не может выделить главного, все мелочи важны. Варианты: эпилептическая обстоятельность (лабиринтное мышление), дементная обстоятельность (связана со снижением интеллекта) и бредовая детализация (имеет непостоянный характер, связана с бредом).

– резонерство – это склонность к общим рассуждениям, которые не принимают во внимание конкретные факты и обстоятельства. Рассуждения очень вычурны, многословны, не ведут ни к каким выводам («рыхлость ассоциаций»). При шизофрении.

– символизм – в обычные предметы и явления больной вкладывает какой-то свой смысл, непонятный окружающим. В норме – общепринятые символы, суеверия, художественные образы. Пример символизма – «синяя птица» (счастье) – Матерлинк (страдал шизофренией).

9. Навязчивые состояния.

Навязчивые состояния – это посторонние мысли, представления, страхи, желания, непроизвольно возникающие, причем человек понимает их нелепость, болезненность, борется с ними, но справиться не может. Выделяют:

1) фобии – навязчивые страхи (их более 100): танато-, клаустро-, агаро-, СПИДо- акарифобия и другие;

2) собственно обсессии – навязчивые мысли:

– эмоционально нейтральные (отвлеченные): навязчивый счет, воспоминание дат, цифр, имен, навязчивое мудрствование;

– сопровождающиеся тягостными чувствами (образные): представления, влечения, желания, сомнения и др.

а также – навязчивые представления, влечения, контрастные представления, желания, влечения.

3) навязчивые действия (компульсии) – если они связаны с фобиями и имеют защитный характер, то называются ритуалами. Но могут иметь и самостоятельный характер, у детей часто в виде тиков.

Часто развиваются в рамках неврозов у тревожно-мнительных, астеничных детей, с обостренным чувством ответственности, педантичных. Способствует этому воспитание в условиях с повышенной ответственностью. В ситуации, направленной на повышенную ответственность развивается невроз (например, родители говорят, что надо учиться на одни «5», ребенок согласен с этим, старается, но боится, что не успеет что-нибудь сделать, не сможет и т.п.).

10. Понятие и определение бреда, его клинические формы. Объективные признаки наличия бреда.

Бред – ошибочное суждение, ложное умозаключение:

1) Б олезненная основа – бред возникает на болезненной основе;

2) Р азубеждению, коррекции не поддается, даже при явном противоречии с действительностью;

3) E xtra! – имеет чрезвычайное значение для человека;

4) Д остоверность – человек полностью убежден в истинности своих идей.

Бред свидетельствует о наличии психоза, часто сочетается с другими симптомами.

По форме выделяют:

1) Первичный (интерпретативный, систематический, бред «толкований») – в основе лежат нарушения собственно мышления. При этой форме бреда наблюдается паралогическое мышление («кривая логика») – односторонность, предвзятость мышления, когда отдельные факты принимаются во внимание, другие (контрфакты) – произвольно игнорируются. Объединение фактов в единое целое может быть очень логичным, поэтому долго сохраняется внешне правильное поведение и трудоспособность. Восприятие не нарушено, но нарушена оценка! Нет грубых эмоциональных нарушений. Вне бреда человек ведет себя вполне адекватно. Может быть бредовая ретроспекция (при размышлении о прошлом).

2) Вторичный (образный, чувственный бред) – связан с иллюзорным восприятием мира, имеются отдельные галлюцинации. Но бредовые идеи построены на образных представлениях, которые могут не иметь связи с окружающей действительностью, идеи при этом отрывочны, разнообразны. Поведение возбужденное, импульсивное, выраженные аффективные нарушения (страхи, тревога), ложное узнавание, ощущение наигранности, инсценировки, для больного все имеет скрытый смысл. Бредовая идея связана с содержанием галлюцинаций, аффективный бред – связан с патологией эмоций. При бреде может наблюдаться симптом «положительного» или «отрицательного» двойника.

По содержанию:

1) персекуторный – имеется убежденность в наличии врагов, больному угрожает опасность. К этому бреду относятся: собственно бред преследования, бред отравления, воздействия, ограбления, материального и морального ущерба, ревности, обвинения, отношения, особого значения (смысла), порчи, околдования.

Mnemo: У него со всеми испортились (порчи, околдования) отношения (отношения), особенно (особого значения, смысла) с женой, от обвинения (обвинения) в ревности (ревности). А под воздействием (воздействия) отравляющих (отравления) веществ он ограбил (ограбления) и нанес моральный и материальный ущерб (морального и материального ущерба) своим преследователям (преследования).

2) стенический (экспансивный, бред величия) – идея богатства, бессмертия, изобретательства, высокого происхождения, реформаторства, любовный (сексуальный, эротический), мегаломанический («все книги на свете написал я, но под разными именами», «все дети на земле – от меня» и т.п.).

Mnemo: Бог (богатства) –Бес (бессмертия) изобрел (изобретательства) реформу (реформаторства) любви (любовный) мегаломанов (мегаломанический).

3) астенический – идея самообвинения, самоуничижения, греховности, ипохондрический, дисмофроманичесий.

Mnemo: Ипохондрик (ипохондрический) –нигилист (нигилистический) –дисморфоман (дисморфоманический) обвиняет себя (самообвинения, самоуничижения) в греховности (греховности) и считает, что мир погибнет (гибели мира).

11. Интеллект, методы исследования, нарушения.

Интеллект (ум) – это комплексное понятие, способность человека ставить и решать новые задачи, думать. В структуре интеллекта выделяют:

– ядро (абстрактно-логическое мышление);

– предпосылки – внимание, память, эмоции, физическая и психическая работоспособность, воля.

В патологии выделяют:

1) Олигофрения (подробнее см. в пункте «Олигофрения, симптоматика, клиника, дифференциальная диагностика, методы лечебно-педагогической коррекции» на стр.39) – слабоумие – наследственное, врожденное или приобретенное в первые 3 года жизни (еще не закончена миелинизация, происходит созревание структур головного мозга), выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием интеллектуального дефекта и в затруднении социальной адаптации. Частота – примерно 1% всего населения.

Недоразвитие интеллекта – это самое яркое проявление, но также имеются эмоциональные, волевые, речевые и двигательные нарушения. Может сопровождаться физическими, психическими, биохимическими и эндокринными нарушениями. Это состояние не прогрессирует, в большинстве случаев даже возможно какое-то интеллектуальное развитие.

Этиология – генные и хромосомные аберрации, эмбрио- и фетопатии, перинатальные факторы и факторы, действующие в раннем детстве.

Критерии диагностики: отсутствие абстрактно-логического мышления, тотальность проявлений, наличие эволютивной динамики.

По степени тяжести выделяют:

Идиотия (5%) – тяжелая степень, речи нет, невозможно обучить навыкам самообслуживания. Это инвалиды I группы, нуждаются в постоянном уходе. В основе лежит тяжелое поражение головного мозга. Часто такие дети умирают в раннем возрасте.

Имбецильность (около 15%) – средняя степень. Способны образовывать представления, но не понятия, т.е. не способны к абстрактному мышлению. Можно обучить основным навыкам самообслуживания, простому труду. Речь косноязычная, простыми предложениями или фразами. Плохо адаптируются к новым условиям, нуждаются в постоянном руководстве. По поведению делятся на 2 группы: активные, гипермоторные, непоседливые и вялые, апатичные, равнодушные. По характеру – добродушные, покладистые, спокойные, общительные (синдром Дауна) или упрямые, злобные.

Дебильность (80%) – легкая степень умственной отсталости. Не могут образовывать сложные обобщения, но их можно обучить школьным навыкам, хотя обычно не поднимаются выше 3–5 класса. Обучение в специальных школах. В жизни адаптированы, могут иметь семью, несложную работу.

2) Деменция – приобретенное слабоумие, развивается после 3 лет или чаще в старости (в связи с атеросклерозом), происходит прогредиентное разрушение интеллекта («разорившийся богач»). Выделяют:

– органическую деменцию, которая в свою очередь делится на:

· лакунарная (частичная, дисмнестическая) – страдает чаще память, но сообразительность остается, сохраняется ядро личности. Критика сохранена, понимают свое положение, пользуются записной книжкой (фиксируют, что надо сделать, сказать и др.);

· глобарная (полная, тотальная) – критика отсутствует. Развивается при болезни Альцгеймера и др. диффузных поражениях головного мозга. Таких больных нельзя оставлять одних, нуждаются в постоянном надзоре (как маленькие дети).

– концентрическую (эпилептическая, лабиринтная) – характерна эгоцентрическая память, помнит то, что связано с болезнью, все остальное – нет. Не способны отличать главное от второстепенного, мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным.

– апатическую (шизофреническая, атактическая) – память не нарушается, запас знаний также не изменен, но больному все безразлично, он не хочет использовать свои знания, не хочет думать («шкаф, полный книг, которыми никто не пользуется»).

12. Эмоции, их виды, методы исследования. Симптомы и синдромы аффективных расстройств.

Эмоции (от лат.thymus – «дух, душа») – это непосредственно переживаемое отношение человека к окружающей действительности и к самому себе. Делятся на высшие (сложные чувства: любовь, эстетическое и др.) и низшие; по полярности – положительные и отрицательные эмоции; по длительности проявления – аффекты (кратковременные, вспышка), страсти, настроение (длительные, фоновые).

В патологии выделяют:

I) Гипотимии:

1) Деп рессия (меланхолический синдром). В основном болеют после 30–45 лет, причем женщины болеют чаще мужчин, а в пожилом возрасте намного. Для классической депрессии характерна триада признаков (чаще наблюдается при МДП):

– сниженное настроение («тоскливое», безразличное, тревожное, ожидание беды, нередко локализуется в каком-либо органе, за грудиной – «витальная тоска»);

– замедление мышления (медленно строятся ассоциации, думается с трудом);

– двигательная заторможенность (обычно опустив голову и плечи, уголки глаз и рта опущены вниз, взгляд в одну точку, малоподвижность, может быть вплоть до депрессивного ступора, когда больные не едят, не ухожены и т.п.).

При депрессии эти признаки сохраняются 14 и более дней (по МКБ‑10).

Также может быть заторможенность внимания, бредовые идеи. Нарушаются все психические функции: настроение, мышление, движение, внимание, восприятие, память. Также характерно снижение инстинктов (влечений) – пищевого, полового, инстинкта самосохранения. Также депрессия несет и соматические симптомы – преобладание симпатической нервной системы: расширенные зрачки, сухая кожа, тахикардия, спастические запоры, у женщин иногда исчезают menses. Характерно расстройство сна, особенно симптом раннего пробуждения. Часты жалобы на вялость, слабость, утомляемость, снижение массы тела, плохой аппетит, поэтому зачастую с такими больными первыми сталкиваются врачи общей сети. Течение – утром состояние тяжелое, к вечеру легче. Поэтому суициды совершаются чаще утром. Отмечается сезонный характер – обостряется в осенне-зимний период.

Варианты депрессий (по доминирующему признаку):

– тревожная (ажитированная, инволютивная);

– слезливая;

– улыбающаяся (иронизирующая, матовая);

– брюзжащая (сенильная, ворчливая);

– апатическая;

– маскированная (ларвированная, скрытая);

– анестетическая;

– депрессивно-параноидный синдром;

– субдепрессии (легкая степень депрессии).

2) Дисфория – это сниженное настроение со злобой, недовольством, раздражением. Больные опасны и для себя, и для окружающих. Это кратковременное пароксизмальное состояние – минуты, часы, реже дни. Характерно для эпилептиков, при органическом поражении головного мозга и наркомании (в период абстиненции – 2–3 суток), при психопатиях.

II) Гипертимия:

1) Маниакальный синдром. Классический вариант – это депрессия со знаком «+»: настроение хорошее, ассоциации ускорены, речь быстрая, голос хриплый, поют, говорят стихами, двигательная расторможенность, подвижны, не спят, начинают множество дел сразу, все время активные, гордая осанка, за словом в карман не лезет и т.п. Критики нет!

Внимание снижено, легко отвлекаются. Характерны идеи величия, богатства, могущества (переоценка собственных возможностей). Инстинкты повышены – пищевой (но при этом теряют в весе), половой. Соматические признаки те же (преобладание симпатической нервной системы). Прогноз тот же. Длительность – до 3 суток.

Опасны для себя и окружающих обусловлена гиперсексуальностью, переоценкой себя (псевдопредпринимательство).

Выделяют еще гипоманию – в отличие от мании деятельность целенаправленна, продуктивна, но практически всегда заканчивается субдепрессией.

2) Эйфория – приподнято-благодушное настроение. Чаще у наркоманов, при легкой степени алкогольного опьянения. Характерно отсутствие желания двигаться (в отличие от маниакального синдрома). Но у соматических больных, при органическом заболевании головного мозга, тяжелом соматическом состоянии появление эйфории говорит об ухудшении основного заболевания.

3) Экстаз – приподнято-восторженное настроение. Наиболее ярко проявляется у эпилептиков и у больных истерией и шизофренией. В отличие от эйфории – состояние кратковременное.

III) Атимия – оскуднение, отсутствие чувств:

1) Апатия – это состояние обратимое, может быть при различных заболеваниях;

2) Эмоциональная тупость – необратимый прогредиентный процесс, при шизофрении.

IV) Паратимия:

1) Неадекватность – встречается при шизофрении. На положительные раздражители реагирует отрицательно и наоборот (на радостные известия – плачет). Парадоксальность эмоций – феномен «дерева и стекла».

2) Амбивалентность – также характерно для шизофрении. Полярные эмоции существуют одновременно, опасны в плане поведения.

3) Эмоциональная лабильность – наблюдается при астении, по любому поводу возникает эмоциональная реакция, которая быстро меняется. Крайний вариант – слабодушие.

13. Нарушение сферы влечений.

Расстройства влечений.

Влечения – это стремление к удовлетворению инстинктивной деятельности. Основные инстинкты: пищевой, половой, самосохранения, а также человек имеет и более высокие потребности.

В патологии инстинкт может усиливаться, ослабевать и извращаться.

Пищевое влечение:

– булимия – при маниакальных состояниях, старческом психозе, тяжелой олигофрении, при некоторых поражениях головного мозга, шизофрении;

– анорексия (см. пункт «Синдром нервной анорексии у детей и подростков» на стр.22) – отказ от пищи, приводит к тяжелым соматическим расстройствам и даже к смерти. Устранение анорексии входит в обязательные мероприятия скорой психиатрической помощи. Встречается при депрессии, кататоническом ступоре, неприятного характера обонятельных и вкусовых галлюцинациях, бреде отравления, слуховых императивных галлюцинациях, нервной анорексии.

Булимия и анорексия часто сочетаются у одного и того же человека – сначала голодает, потом наедается ® рвота ® неприятные ощущения ® анорексия.

– полифагия – поедание несъедобного: гвозди, собственных экскрементов (копрофагия, при шизофрении), иголки и др. острые и режущие предметы (психопатии) и др. Также встречается при идиотии – больные не понимают, что едят.

Половое влечение.

– гиперсексуальность – нимфомания, сатириазис – характерно для шизофрении.

– импотенция, фригидность – в пожилом возрасте, при соматических заболеваниях, сопровождающихся астенией, при депрессиях, неврозах.

– изменения – гомосексуализм (педерастия, лесбиянство), садизм, мазохизм, фетишизм, трансвестизм, педофилия, геронтофилия, зоофилия, некрофилия, пигмалионизм, визионизм, эксгибиционизм.

Инстинкт самосохранения.

– ипохондрия – у больных с неврозами, эпилепсией, легкие формы церебрального атеросклероза.

– аутоагрессия – наносят себе повреждения (режут, кусают и т.д.), но не с целью самоубийства. Чаще – при психопатиях, шизофрении.

– суицидальное поведение. Суицид – преднамеренное действие, направленное на лишение себя жизни (самоубийство). Делятся на завершенные (закончившиеся смертью) и незавершенные (не умер или не дали умереть – парасуицид), а также выделяют расширенный суицид – убивает не только себя, но и членов семьи и др. (у психических больных).

Выделяют суициды истинные и демонстративно-шантажные (в основном женщины и подростки с истерическими чертами характера).

Сейчас Россия находится на одном из первых мест по числу суицидов (за 1999 г. на первом месте была Венгрия). Из психиатрии выделилась отдельная служба – суицидология – кабинеты помощи, телефоны доверия (круглосуточные) и т.п.

Завершенные суициды в 4–5 раз встречаются чаще у мужчин, парасуициды – у женщин (но они прибегают чаще). Возраст – в основном пожилой – при ломке социальных устоев, в России сейчас – от детей до стариков. В городе встречается чаще.

Методы: отравление, повешение, утопление, оружием и др.

Этиология и патогенез – в основе лежит механизм социально-психической дезадаптации личности. Причины – социальные (безработица, отсутствие денег, потеря близких и др.) и медицинские факторы (часто связаны с какой-то патологией психики, особенно часто у людей с депрессией, риск совершить суицид у них на 30% выше, чем в популяции; также большой вклад вносят алкоголизм, наркомании, реже шизофрения – под действием галлюцинаций; также часто у онкобольных, ВИЧ-инфицированных и др. тяжелых соматических больных). Но, как правило, причины смешанные (депрессия + стресс).

Суициды делят на:

– инфантильно-примитивные – на бытовой почве, самые непредсказуемые;

– аффективные – в ответ на жизненную драму;

– психопатологические – в основе лежит психическое расстройство – бред, галлюцинации, шизофрения.

Профилактика: в разговоре обязательно спросить, ненавязчиво, осторожно; кроме того, наличие суицидов в анамнезе или у родственников. Такого больного обязательно должен проконсультировать специалист.

14. Понятие о воле. Нарушения произвольной деятельности.

Воля – сознательное целенаправленное управление человеком своей деятельностью. Волевой процесс состоит из:

1) побуждение, осознание цели;

2) осознание собственных возможностей;

3) борьба мотивов и выбор;

4) принятие одного из возможных решений;

5) осуществление принятого решения.

В патологии выделяют нарушения произвольной деятельности и синдром двигательных расстройств (кататонический синдром).

Нарушение произвольной деятельности включает:

– абулия или дисбулия (bule – «воля») – патологическое отсутствие желания и побуждений к деятельности. Сопровождается адинамией, может привести к высвобождению низших действий – автоматизированных и влечений. Встречается при депрессии, шизофрении, поражении лобных долей полушарий мозга.

– гипобулия – понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, вялость, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться. Встречается при депрессивных состояниях, шизофрении, при оглушенности.

– гипербулия – повышенная активностью, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления. Встречается при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме.

– парабулия – извращение, изменение волевой активности. Побуждения к деятельности, мотивы и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими симптомами: например, слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают к агрессивной деятельности и др.

15. Внимание, его виды, методы исследования, нарушения.

Внимание – это направленность сознания, психики человека на определенный процесс.

Выделяют пассивное (непроизвольное) и активное (произвольное) внимание. У детей активное внимание формируется примерно к 7 годам, до этого времени легко отвлекается на различные раздражители. На этом же основаны многие школьные нормативы (продолжительность уроков, перемен, длительность выполнения заданий и т.д.).

Внимание характеризуется следующими свойствами:

1) Объем

2) Устойчивость

3) Переключаемость

Патология:

Отвлекаемость – доминирует пассивное внимание, характерна высокая переключаемость и сниженная устойчивость. Наблюдается при маниакальных синдромах.

Заторможенность (прикованность) – объем снижен, переключаемость резко снижена, устойчивость очень высокая. Характерна для эпилептиков, больных с депрессивным синдромом, органическим поражением головного мозга (церебрастения).

Истощаемость – встречается при астеническом синдроме, сопровождает все инфекционные заболевания, интоксикации, органические заболевания головного мозга.

Отвлекаемость может сочетаться с заторможенностью – когда надо сосредоточиться, легко переключается, когда надо переключиться – не может.

	Отвлекаемость	Заторможенность	Истощаемость
Объем	–	↓
Устойчивость	↓	↑↑↑
Переключаемость	↑↑↑	↓↓↓

16. Делирий и онейроид, особенности клинических проявлений.