Основной этап выполнения манипуляции. 2. Механизм (биомеханизм) родов при переднем виде затылочного предлежания

2. Механизм (биомеханизм) родов при переднем виде затылочного предлежания.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента

механизма родов:

2.1. Первый момент – сгибание головки, то есть вращение ее вокруг поперечной оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного — лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник, прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбо­родок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

Проводной точкой называется та, которая находит­ся на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (вто­рой момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой наименьшейокружностью головка про­ходит через все плоскости таза и половую щель.

2.2. Второй момент - внутренний поворот головки затылком кпере­ди, или правильная ротация (rotatio capitis intema normalis). Головка совер­шает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно повора­чивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади. Сагит­тальный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость та­за, сагиттальный шов переходит в косой размер; при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый. В выходе таза сагиттальный шов уста­навливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки закан­чивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обыч­но вращается по дуге в 90^º. Если затылок до внутреннего поворота был обра­щен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°; если же затылок был обращен немного кзади — на 135^º. Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она до­стигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит вин­тообразное поступательно-вращательное движение головки и сагиттальный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косо­го—в прямой размер выхода таза.

2.3. Третий момент —разгибание головки (extensio, deflexio, capitis) — вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разги­бается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки проис­ходит, после того как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т. е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву пло­скостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).

Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фик­сации (или точкой вращения) — гипомохлионом. При перед­нем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки.

2.4. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и на­ружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Голов­ка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к право­му бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливают­ся в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Поворот плечиков передается головке, когда они устана­вливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру мате­ри.

2.5. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит че­рез родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Все указанные моменты механизма родов можно определить при влага­лищном исследовании роженицы.

3. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:

3.1. Первый момент - сгибание головки. Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т. е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым (задним) и большим (передним) родничком.

3.2. Второй момент - внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в таз и одновременно поворачивается затылком кзади, сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. При первой позиции сагиттальный шов совпадает с левым, при второй — с правым косым размером. В выходе газа сагиттальный шов находится в прямом размере таза (поворот закончен). После окончания поворота малый родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок — к симфизу.

3.3. Третий момент — во время прорезывания происходит дополнитель­ное сгибание головки. Граница волосистой части лба упи­рается в лобковую дугу, и вокруг нее (первая точка фиксации) го­ловка сильно сгибается. Во время этого дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор.

3.4. Четвертый момент - разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ям­ки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру.

3.5. Пятый момент — наружный поворот головки и внутрен­ний поворот плечиков. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания продвижение головкипо ро­довым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнитель­ное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значи­тельному растяжению (плоскость прорезывания проходит через средний косой размер, окружность — 33 см), чаще возникают разрывы промежности.

В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвиже­нием головки по родовому каналу (дополнительное сгибание) нередко возни­кают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии.