Коронарное шунтирование

Выделяют два показания к проведению КШ: улучшение прогноза (снижение смертности; снижение риска развития ИМ убедительно не доказана) и уменьшение симптомов. По влиянию на прогноз операция КШ не выявила преимуществ перед фармакотерапией у пациентов группы низкого риска (ежегодная смертность менее 1 %). По данным мета-анализа, КШ улучшало прогноз только в группах среднего и высокого риска, однако в группе среднего риска 5-летняя смертность на фоне медикаментозной терапии составляла 13,9 %, а ежегодная смертность – 2,8 %, что по современным стандартам является высоким.

При анализе исследований были установлены анатомические изменения коронарных артерий, при которых КШ способно улучшить прогноз:

• значительный стеноз главного ствола левой коронарной артерии;
• значительный проксимальный стеноз 3 основных коронарных артерий;
• значительный стеноз 2 основных коронарных артерий, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.

Критерием значимого стеноза в этих исследованиях было сужение основных коронарных артерий ≥ 70 % и главного ствола левой коронарной артерии? 50 %. При дисфункции левого желудочка хирургическое лечение имеет преимущества перед фармакотерапией (European Coronary Artery; North American CASS).

Доказано, что хирургическое вмешательство уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улучшает качество жизни больных Ст Ст. Эти эффекты наблюдаются чаще, чем улучшение прогноза. Следует тщательно взвешивать риск и пользу оперативного вмешательства у пациентов группы низкого риска, у которых его целью является только уменьшение симптомов.

Периоперационная летальность при КШ составляет в среднем 1-4 %. В последние 20 лет стандартом стало шунтирование левой передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии и использование подкожной вены для шунтирования других артерий. Вместе с тем остается проблемой стенозирование венозных шунтов. В крупных исследованиях показано, что использование левой внутренней грудной артерии для КШ улучшает выживаемость и снижает частоту позднего ИМ, рецидивирующей стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах на коронарных артериях. Накоплен опыт использования лучевой артерии. В этом случае частота сохранения проходимости артерии превышает 90 % в течение 3 лет.

У больных, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями целесообразно выполнять малоинвазивные вмешательства без искусственного кровообращения, которые могут привести к снижению периоперационной летальности и риска осложнений. Однако в настоящее время завершены рандомизированные исследования, которые показали отсутствие разницы исходов малоинвазивных вмешательств и стандартных операций в течение первых 3-х лет. В другом рандомизированном исследовании с ангиографическим контролем через 3-6 месяцев было выявлено снижение частоты сохранения проходимости шунта после малоинвазивных операций (90 против 98 %).