Клиническая картина. ИТШ у детей грудного и раннего возраста диагностируется редко из-за того, что его достаточно характерная симптоматика маскируется другими жизнеугрожающими

ИТШ у детей грудного и раннего возраста диагностируется редко из-за того, что его достаточно характерная симптоматика маскируется другими жизнеугрожающими синдромами: дыхательной и сердечной недостаточностью, судорожным синдромом, гепатаргией, обезвоживанием и т.д. В диагностике шока важнейшее значение имеет измерение АД, уровень которого является главным показателем наличия шока и критерием, определяющим его степень (табл.). В диагностике шока помогает также наличие характерных симптомов: бурного нарастания признаков сосудистой недостаточности в виде похолодания конечностей, появления акроцианоза и разлитого цианоза кожи, пятен гипостаза, положительного симптома "белого пятна", тахикардии. В качестве дополнительных признаков ИТШ могут быть использованы симптомы нарастающего ДВС-синдрома (геморрагическая сыпь, кровотечения), преобладание гемодинамических расстройств над степенью нарушения сознания.

Классификация ИТШ на основании уровня АД (мм рт. ст.)

Компенсированная стадия ИТШ. Диагноз начальной стадии ИТШ у детей раннего возраста устанавливается редко и обычно только в тех случаях, когда он развивается на фоне заболевания с характерной клинической картиной, например, при менингококкемии, при которой происходит бурное развитие основных симптомов, прогрессирующих поминутно. Как правило, эта стадия шока быстро трансформируется в следующие стадии с более яркой клинической картиной. Вместе с тем следует обращать внимание на наличие у детей беспокойства, мраморного рисунка на коже как признака нарушенной микроциркуляции, тахикардии. Центральная гемодинамика изменяется обычно по типу гипердинамии из-за шунтирования части крови в открывшихся анастомозах. Показатели АД существенно не меняются. Газовый состав крови изменен умеренно, определяется обычно компенсированный метаболический ацидоз.

Субкомпенсированная стадия ИТШ считается более манифестной, при ней можно выявить основные симптомы шока: умеренное нарушение сознания по типу оглушенности или сомноленции, похолодание конечностей и акроцианоз, мышечный гипертонус, иногда озноб, тахикардия становится заметной, тоны сердца глуше, пульс на периферии слабого наполнения, но прощупывается, АД снижается, но не достигает порогового давления почечной фильтрации, поэтому мочеотделение у детей, существенно уменьшаясь, сохраняется. Отмечается переход на гиподинамический тип центральной гемодинамики, снижается ударный объем сердца. Выявляются метаболический ацидоз с неполной дыхательной компенсацией, гипоксемия.

Декомпенсированная стадия ИТШ. У детей наблюдается отчетливое помрачение сознания до степени сопора, кома развивается поздно, в терминальный период. Характерна прострация. Судороги бывают редко и обусловлены токсическим отеком мозга. Характерны разлитой цианоз кожи и появление "трупных пятен". Руки и ноги холодные на ощупь, возможна общая гипотермия. Имеется геморрагический синдром, степень выраженности которого во многом зависит от основного заболевания. Тахикардия и снижение АД достигают предельных величин. Пульс на периферии и АД, как правило, не определяются. Нередко отмечаются метеоризм, парез кишечника. Диурез отсутствует (по катетеру). Реологическим методом выявляется гиподинамический тип кровообращения со значительным снижением ударного объема сердца, нередко сочетающийся со снижением венозного возврата. Типичны декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная гипоксемия, т.е. имеется тяжелая гипоксемия и гипоксия тканей. Летальность больных этой группы превышает 20%.

В анализах крови у больных с ИТШ может выявляться как лейкоцитоз, так и лейкопения. Последняя чаше наблюдается у детей с глубокой дистрофией, иммунодефицитом или при молниеносных формах болезни и считается неблагоприятным прогностическим признаком. Характерны также дефицитная анемия (гемоглобин меньше 100 г/л), тромбоцитопения менее 100х10 /л, выраженность которой имеет диагностическое значение при верификации сепсиса у детей. В формуле крови количество палочкоядерных нейтрофилов нередко превышает 30% и также может быть использовано в качестве одного из маркеров генерализации бактериальной инфекции.

Клинические критерии ИТШ