Лечение. 1. Моно- и олигоартритические варианты с острым и подострым течением

1. Моно- и олигоартритические варианты с острым и подострым течением. В терапии этих форм используют тактику минимальной терапии. Лечение следует начинать с использования диклофенака (2 - 3 мг/кг массы в сутки), нимесулида 5 – 10 мг/кг/сут, мелоксикама у детей старше 12 лет (7,5 – 15 мгв сутки.

В случае отсутствия эффекта от салицилатов в течение 2—3 нед или появлении побочного действия, следует переходить на другие НПВП — метиндол (индометацин) в дозе 1-3 мг/кг в сутки, вольтарен в такой же дозе, бруфен — 10-30 мг/кг в сутки. Первоначально все противовоспалительные препараты назначаются равномерно в течение суток — 4 раза. В отдельных случаях, ориентируясь, главным образом, на выраженность болевого синдрома, суточный ритм приема лекарств может быть изменен. Например, при наличии наибольшей болезненности или скованности в утренние часы может быть рекомендовано назначение большей части суточной дозы в вечерние и ранние утренние часы.

При наличии высокой активности (плохо поддающейся указанной терапии), экссудативных изменений в суставах и, особенно, при выраженных общих проявлениях патологического процесса (лихорадка, нарушение общего состояния) к терапии НПВП могут быть подключены средства, улучшающие микроциркуляцию: никошпан в дозе 2-3 мг/кг; курантил — 4-5 мг/кг в сутки; гепарин в дозе 100-150 ед/кг на введение (доза считается адекватной при удлинении длительности свертывания по Ли—Уайту до 10-12 мин) с частотой 2 раза в сутки при подкожном введении и 3—4 раза — при внутримышечном, а также и другие средства; внутрисуставное введение глюкокортикоидов

При подтипе с ранним началом рекомендуют раннее назначение метотрексата 7,5 – 10 мг/м².

При подтипе с поздним началом показано раннее назначение сульфасалазина 30 – 4- мг/кг/сут. При неэффективности сульфасалазина в течение 3 – 6 мес проводят лечение биологическим агентом – инфликсимабом.

2. Суставные формы с поражением глаз и изолированные ревматоидные поражения глаз. Местно могут быть использованы противовоспалительные препараты, при упорных увеитах по назначению офтальмолога назначаются глюкокортикоиды в инъекциях под конъюнктиву. При наличии суставного синдрома — общая терапия НПВП в сочетании со средствами, улучшающими микроциркуляцию. Средством выбора при всех формах ревматоидного поражения глаз является метиндол. Контроль за эффективностью терапии проводится только по глазному синдрому, с обязательной оценкой состояния передних камер глаза при помощи щелевой лампы.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение месяца или прогрессирование глазного синдрома является показанием для назначения цитостатической терапии (дополнительным показанием можно считать высокие титры аитинуклеарных антител). Из цитостатиков наилучшим является циклоспорин (3,5-5 мг/кг в сутки).

В случае сохранения активности суставного синдромаи развития ремиссииувеита на фоне лечения циклоспорином целесообразно применение комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином.

При неэффективности комбинированной терапии и высокой активности увеита показано лечение инфликсимабом (по схеме на 0-й, 2-й, 6-й неделе и далее каждые 8 недель в средней дозе 6 мг/кг на введение в/в) в сочетании с метотрексатом или циклоспорином

3. Полиартритические формы ЮРА, острое и подострое течение. Первоначально проводится противовоспалительная терапия по принципам, изложенным в отношении моно- и олигоартрита (индивидуальный подбор).

При недостаточной эффективности метотрексата в указанной дозе в течение 3 – 6 мес целесообразно повышение его дозы до 20 – 25 мг/м². При неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3 – 6 мес проводят комбинированную иммуносупрессивную терапиию с лефлуномидом.

При неэффективности комбинированной терапии в течение 3 – 6 мес показано лечение инфликсимабом.

В исключительных случаях, при невозможности снять болевой синдром и общую активность патологического процесса вышеперечисленными способами, используют короткий курс гормональной терапии.

4. Системные варианты. Поскольку эти формы ЮРА у детей текут, как правило, неблагоприятно, терапия их с самого начала должна быть достаточно активной. Эти формы в первые дни ведутся как полиартритические варианты с острым и острейшим течением, начиная с НПВП и сосудистых препаратов. При невозможности снять активность в течение 1 - 2 нед, назначается гормональная терапия (пульс-терапия).

Параллельно проводится иммунологическое обследование, по результатам которого подбирается иммунодепрессивная терапия, включая наиболее активные методы иммунодепрессии — пульс-терапия метотрексатом, циклоспорин 4-5 мг/кг в день, либо комбинированная терапия.

При неэффективности стандартной терапии иммунодепрессантами и глюкокортикоидами показана терапия биологическим агентом – ритуксимабом 375 мг/м² 1 раз в неделю 4 недели.

Показание для применения иммуноглобулина нормального человеческого (0,3 – 0,5 г/кг на курс, не более 5г на инфузию) – наличие интеркуррентной инфекции.

Показание для назначения антибактериальной терапии: бактериальная инфекция, сепсис, общевоспалительная системная реакция, сопровождающаяся сомнительным (0,5 – 2 нг/мл) или положительным (>2 нг/мл) эначением прокальцитонинового теста даже без очага инфекции, подтверждённой бактериологическим и/или серологическим методами.

Показания для назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, активаторов фибринолиза – изменения в коагулограмме, свидетельствующие о склонности к тромбообразованию или коагулопатии потребления.

Из методов медикаментозной терапии необходимо также остановиться на возможности местного использования препаратов путем непосредственного их введения в полость сустава.

Физическая реабилитация. Хорошо известно, что отсутствие активных движений в суставах и, особенно, иммобилизация, очень быстро приводят к их функциональным нарушениям, которые в последующем чрезвычайно сложно устранить. Лечебная физкультура и массаж должны быть использованы с первого дня пребывания больного в лечебном учреждении, несмотря на болевой синдром. Вопрос заключается только в объеме этих процедур. При выраженных болевых контрактурах может быть рекомендована прерывистая иммобилизация с помощью гипсовых лангет или пластмассовых шин, используемых только в часы отдыха больного или ночью. По мере стихания местных воспалительных явлений, уменьшения болевой реакции и контрактуры через каждые 1-2 нед изготавливают новую лангету (шину) под еще большим углом безболезненного разгибания. По мере стихания процесса и расширения двигательной активности больного лечебную физкультуру проводят с нагрузкой и сопротивлением.

Физиотерапия. В активную фазу суставных поражений могут быть рекомендованы такие процедуры, как электрическое поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах. Хорошо зарекомендовал себя фонофорез с гидрокортизоном, анальгином. В последнее время широкое распространение получило использование диметилсульфоксида (димексида) как самостоятельно, в виде апликаций 50% раствора, так и в сочетании с анальгином или гидрокортизоном.

Для рассасывающей терапии (преимущественно при подостром течении) могут быть рекомендованы: тепловые процедуры (сухое тепло, парафин и т.д.), ультразвуковая терапия, фонофорез с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (гепарин, никотиновая кислота и др.), аппликация димексида — одного или в сочетании с гепарином.

Тактика ведения больного в амбулаторных условиях. Одним из основных принципов правильного ведения ЮРА является постоянное, длительное (месяцы и годы) использование подобранных схем лечения. Оптимальным может считаться подбор терапии (препараты и дозы) в условиях специализированного стационара, центров, которые определяют также и последующее изменение тактики лечения.

В поликлинических условиях особую сложность представляет ведение больных, получающих «базисную» терапию, при присоединении интеркуррентных заболеваний. Во всех таких случаях назначается антибактериальная терапия, причем лучше использовать антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические пенициллины и др. Вне интеркуррентных заболеваний в постоянной антибактериальной терапии, в том числе и профилактике бициллином, даже при получении гормональных и/или цитостатическх препаратов, больные не нуждаются.

КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

СТУДЕНТОВ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

ПО СЕСТРИНСКОМУ ДЕЛУ В ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ЗДОРОВОГО РЕБЁНКА

ПО ТЕМЕ: