Острая реакция на стресс

Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности ин­дивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнаси­лование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, по­теря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способно­сти; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу.

Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглу­шенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы, и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга).

Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия.

Острые реакции на стресс возникают у больных немедленно после психотравмирующего воздействия. Они непродолжительны, от нескольких часов до 2-3 дней. Вегетативные нарушения, как правило, носят смешанный характер: наблюдается повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления и наряду с этим – бледность кожи и профузный пот. Двигательные нарушения проявляются либо резким возбуждением (метаниями), либо заторможенностью. Среди них наблюдаются описанные ещё в начале 20 века аффективно-шоковые реакции: гиперкинетический и гипокинетический. При гиперкинетическом варианте пациенты безостановочно мечутся, совершают хаотичные нецеленаправленные движения. На вопросы, тем более уговоры окружающих они не реагируют, ориентировка в окружающем у них явно расстроена. При гипокинетическом варианте пациенты резко заторможены, они не реагируют на окружающее, не отвечают на вопросы, оглушены. Считается, что в происхождении острых реакций на стресс играют роль не только мощное отрицательное воздействие, но и личные особенности пострадавших – пожилой или подростковый возраст, ослабленность каким-либо соматическим заболеванием, такие характерологические черты, как повышенная чувствительность и уязвимость.

В МКБ-10 понятие посттравматические стрессовые расстройства объединяет расстройства, развивающиеся не сразу после воздействия психотравмирующего фактора (отставлено) и продолжающиеся неделями, а в отдельных случаях несколько месяцев. Сюда включаются: периодическое появление острого страха (панические атаки), тяжёлые нарушения сна, навязчивые воспоминания о психотравмирующем событии, от которых пострадавший никак не может избавиться, упорное избегание места и людей, связанных с психотравмирующим фактором. Сюда же относится длительное сохранение мрачно-тоскливого настроения (но не до уровня депрессии) или апатии и эмоционального бесчувствия. Часто люди в таком состоянии избегают общения (дичают).

Посттравматическое стрессовое расстройство – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Исторические исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса. Несмотря на некоторые попытки навести теоретические мосты между «стрессом» и посттравматическим стрессом», эти две области и поныне имеют мало общего.

Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лазарус, являясь последователями Г.Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса.

Исследования в области стресса носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования в области посттравматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению.

Критерии посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10):

1. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать дистресс.

2. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях и повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

3. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

4. Любое из двух:

4.1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных периодов воздействия стрессора.

4.2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

4.2.1. затруднения засыпания или сохранения сна;

4.2.2. раздражительность или вспышки гнева;

4.2.3. затруднения концентрации внимания;

4.2.4. повышение уровня бодрствования;

4.2.5. усиленный рефлекс четверохолмия.

Критерии 2,3,4 возникают в течение 6 месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

Клинические симптомы при ПТСР (по Б.Колодзину)

1. Немотивированная бдительность.

2. «Взрывная» реакция.

3. Притупленность эмоций.

4. Агрессивность.

5. Нарушения памяти и концентрации внимания.

6. Депрессия.

7. Общая тревожность.

8. Приступы ярости.

9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами.

10. Непрошенные воспоминания.

11. Галлюцинаторные переживания.

12. Бессонница.

13. Мысли о самоубийстве.

14. «Вина выжившего».

Говоря, в частности, о расстройствах адаптации, нельзя не остановиться более подробно на таких понятиях, как депрессия и тревога. Ведь именно они всегда сопутствуют стрессу.

Ранее диссоциативные расстройства описывались как истерические психозы. Подразумевается, что при этом переживание психотравмирующей ситуации вытесняется из сознания, но трансформируется в иные симптомы. Появление весьма яркой психотической симптоматики и потеря звучания в переживаниях перенесённого психологического воздействия отрицательного плана и знаменуют собой диссоциацию. В эту же группу переживаний включены состояния, ранее описываемые как истерические параличи, истерическая слепота, глухота.

Подчёркивается вторичная выгода для пациентов проявлений диссоциативных расстройств, то есть они также возникают по механизму бегства в болезнь, когда психотравмирующие обстоятельства являются для хрупкой нервной системы невыносимыми, сверхсильными. Общей чертой диссоциативных расстройств является склонность их к рецидивированию.

Различают следующие формы диссоциативных расстройств:

1. Диссоциативная амнезия. Пациент забывает о психотравмирующей ситуации, избегает мест и людей, связанных с ней, напоминание о психотравме встречает яростное сопротивление.

2. Диссоциативный ступор, нередко сопровождающийся утратой болевой чувствительности.

3. Пуэрилизм. Пациенты в ответ на психотравму проявляют детское поведение.

4. Псевдодеменция. Это расстройство протекает на фоне лёгкого оглушения. Пациенты растеряны, недоумённо оглядываются по сторонам и проявляют поведение слабоумного и беспонятного.

5. Синдром Ганзера. Это состояние напоминает предыдущее, но включает мимоговорение, то есть пациенты отвечают не на вопрос («Как тебя зовут?» – «Далеко отсюда»). Нельзя не упомянуть и о невротических расстройствах, связанных со стрессом. Они всегда приобретённые, а не наблюдающиеся постоянно с детского возраста и до старости. В происхождении неврозов имеют значение чисто психологические причины (переутомление, эмоциональный стресс), а не органические влияния на мозг. Сознание и самосознание при неврозах не нарушены, пациент сознаёт, что он болен. Наконец, при адекватном лечении неврозы всегда обратимы.

Расстройство адаптации наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца) или к стрессовому жизненному событию (в том числе – серьезное физическое заболевание).При этом должна быть доказана временная связь между стрессом и возникшим расстройством – не более 3 мес от начала действия стрессора.

При расстройствах адаптации в клинической картине наблюдаются:

· депрессивное настроение

· тревога

· беспокойство

· чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней

· некоторое снижение продуктивности в повседневных делах

· склонность к драматическому поведению

· вспышки агрессии.

По преобладающему признаку различают следующие расстройства адаптации:

· кратковременная депрессивная реакция (не более 1 мес)

· пролонгированная депрессивная реакция (не более 2 лет)

· смешанная тревожная и депрессивная реакция, с преобладанием нарушения других эмоций

· реакция с преобладанием нарушения поведения.

Среди других реакций на тяжелые стрессы отмечают так же нозогенные реакции (развиваются в связи с тяжелым соматическим заболеванием). Выделяют так же острые реакции на стресс, которые развиваются как реакции на исключительно сильное, но непродолжительное (в течение часов, дней) травматическое событие, угрожающее психической или физической целостности личности.

Под аффектом принято понимать кратковременное •сильное душевное волнение, которое сопровождается не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности.

Выделяют физиологический аффект, например гнева или радости, не сопровождающийся помрачением сознания, автоматизмами и амнезией. Астенический аффект — бы­стро истощающийся аффект, сопровождающийся угнетен­ным настроением, снижением психической активности, са­мочувствия и жизненного тонуса.

Стенический аффект характеризуется повышенным са­мочувствием, психической активностью, ощущением собст­венной силы.

Патологический аффект — кратковременное психи­ческое расстройство, возникающее в ответ на интенсив­ную, внезапную психическую травму и выражающееся в концентрации сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и часто глу­бокий сон; характеризуется частичной или полной амне­зией.

В ряде случаев патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация и сам патологи­ческий аффект возникает как реакция на какую-то «по­следнюю каплю».

80. Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продол­жительную) катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (на­пример, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, на­поминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожидан­ное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, появляются суицидальные тенденции, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катастрофы.

Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. Хорошие результаты дает методика, в ходе которого пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появления триггера.

87. С давних пор врачи для лечения больных наряду с другими средствам применяли и такие, которые оказывали определенное действие на психику человека. В течение веков спектр таких препаратов был крайне незначителен. Он включал разные растительные препараты (валериану, кофеин, кокаин, опиум, женьшень и др.) и некоторые минеральные вещества (соли брома и др.). В связи с неясностью и слабостью действия одних и с токсичностью других препаратов их значение в лечении больных оставалась скромной.

Началом современной психофармакотерапии считается введение в психиатрическую клинику аминазина (Aminazinum) в 1952 г., когда этот препарат использовали для лечения маниакальных больных, a J.Delay и P.Deniker (1952) сообщили о по­ложительных результатах применения аминазина (Aminazinum) у больных с разными формами психических заболеваний, в частности при шизофрении.

Последние исследования фармакологов существенно расширили возможности изучения особенностей спектра действия психотропных препаратов и в существенной мере уточнили механизмы их влияния на функции мозга.

Классификация психофармакологических препаратов Большинство классификаций психотропных препаратов опирается на группировку их по клиническому действию.

I. Нейролептики (психолептики, большие транквилизаторы, антипсихотические средства) - группа препаратов, уст­раняющих галлюцинаторно-бредовую симптоматику, эмоционально-волевые нарушения (страх, возбуждение, агрессивность, волевая дефицитарность):

Типичные нейролептики: аминазин, тизерцин, трифтазин, мажептил, галоперидол, флюанксол, клопиксол, лепонекс;

Атипичные антипсихотики (рисперидон, ритансерин; зипрекса).

II. Транквилизаторы (анксиолитики) - препараты, устраняющие эмоциональную напряженность и тревожность: се­дуксен, рогипнол, ксанакс, и др.;

III. Нормотимики (тимостабилизаторы) - препараты, устраняющие болезненные фазовые колебания настроения: соли лития, финлепсин, вапьпроаты и др.;

IV. Антидепрессанты - препараты, устраняющие болезненно пониженное настроение и заторможенность психиче­ской деятельности:

а) трициклические соединения: мелипрамин, амитриптилин и др. (amitriptyline, melipramin);

б) четырехциклические соединения: пиразидол и др.

в) ингибиторы моноаминооксидазы (МАО): нуредал, аурорикс;

г) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: прозах, золофт, паксил, феварин, ципрамил;

V. Психостимуляторы - препараты, повышающие активность мышления и моторики, снижающие чувство усталости: кофеин, сиднокарб, сиднофен;

VI. Ноотропы - препараты, повышающие мышечный тонус, улучшающие мышление и память: аминалон, ноотропил, пирацетам и др.

Препараты других групп

I. Противоэпилептические препараты - препараты, снижающие пароксизмальную активность мозга: дифенин, фено­барбитал, гексамидин, клоназепам, депакин, финлепсин;

II. Корректоры (антипаркинсонические препараты) - препараты, купирующие побочные действия нейролептической терапии: циклодол, тропацин и др.

Методы применения психофармакологических препаратов. Перед началом терапии психотропными средствами прово­дится тщательное соматическое обследование больного, обязательно исследуют мочу и кровь. В дальнейшем контрольные лабораторные исследования необходимо проводить каждые 2 недели на первых этапах терапии и 1 раз в месяц в дальнейшем.

Психотропные средства, как правило, назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензиях), вводят внутри­мышечно или внутривенно. Лечение нейролептическими средствами обычно начинают с малых доз с постепенным, в течение 5-10 дней, достижением оптимальных терапевтических доз. Темп наращивания доз, метод введения препарата определяются в основном состоянием больного. Без признаков психомоторного, бредового и других видов возбуждения повышать дозы до максимальных, сопровождающихся обычно выраженными побочными явлениями, не следует. Лечение должно проводиться непрерывно.

Лечение должно проводиться до полного исчезновения имеющихся расстройств. Частичное или полное прекращение те­рапии после первых признаков улучшения глубоко ошибочно и приводит к рецидиву симптоматики. Непрерывное развитие болезни, неполные ремиссии и остаточная симптоматика требуют непрерывной терапии, и по миновании острого состояния показана поддерживающая терапия.'

Принципы назначения психотропных препаратов: индивидуальность подбора лечения; непрерывность терапии (включая при необходимости поддерживающую терапию); достаточность дозы (принцип средней, эффективной дозы); синдромальная направленность (выбор синдромов-мишеней); отсутствие выраженных побочных эффектов; учет взаимодействий назначае­мых препаратов; отсутствие назначения большого количества препаратов сразу; преимущественное использование дюрант-ных (пролонгированных, ретардированных) форм препаратов (особенно при поддерживающей терапии); создание терапевти­ческого альянса при лечении психотропными препаратами; комплайенс (отслеживание приема препаратов).

Отмена психотропных препаратов. После отмены лекарств часто наблюдается длительный период, когда их действие продолжается, и исчезновение некоторых эффектов препарата пациентом может субъективно расцениваться как ухудшение. Что же касается отдельных препаратов (снотворные средства, психостимуляторы), то приспособление к «жизни без них» тре­бует некоторого времени. Данное состояние чаще укладывается в рамки абстинентного синдрома, что не должно расцени­ваться как непосредственное нарушение, допустим сна, требующее дальнейшего применения снотворных средств. Поэтому отмена препаратов указанных групп зачастую проводится в несколько этапов.

Отмена антидепрессантов производится через так называемую пробную отмену, то есть, достигнутая эффективная доза снижается ко времени предполагаемого завершения депрессивной фазы, если ухудшения на этом фоне не наблюдается в те­чение нескольких дней, производится дальнейшая отмена препарата. В случае обострения симптоматики, доза вновь возвра­щается к прежней.

Доза нейролептиков после купирования психотического состояния либо постепенно снижается до полной отмены препа­рата (ряд экзогенных расстройств), либо снижается до так называемой, поддерживающей дозы (при непрерывно текущих психозах).