Позитивные (продуктивные) психопатологические синдромы 5 page

Усложнение депрессивно-параноидного синдрома у больных молодого и среднего возраста происходит за счет усиления кататонических и параноидных расстройств. Однако депрессию можно выявить у них всегда. У больных пожилого возраста усложнение идет в сторону развития меланхолической парафрении. Возникновение депрессивно-параноидного синдрома обычно свидетельствует о приступообразном развитии болезни. Однако такие приступы часто носят затяжной характер.

Больные с депрессивно-параноидным синдромом в любой момент способны осуществить суицидальную попытку или нанести себе серьезное, в частности, обезображивающее или опасное для жизни повреждение. Такие больные очень часто длительно отказываются от еды и оказывают упорное сопротивление при искусственном кормлении.

Депрессивно-параноидный синдром встречается при приступообразной шизофрении, инволюционной меланхолии, депрессивных фазах циркулярного психоза, манифестирующего в пожилом возрасте, протрангированных симптоматических и раневых психозах.

Синдромы двигательных расстройств

Эти синдромы проявляются обездвиженностью (ступор), возбуждением или их чередованием.

СТУПОР — психопатологическое расстройство в форме подавления различных сторон психической деятельности, в первую очередь моторики, мышления и речи. Больные, находящиеся в состоянии ступора, неподвижны. Предоставленные себе, они подолгу, нередко часами сидят, лежат или стоят, не меняя позы. На вопросы или не отвечают совсем (мутизм), или отвечают после паузы, медленно, отдельными словами или междометиями и лишь иногда короткими фразами. Обычно они внешне не реагируют на происходящее кругом; ни о чем не просят; не следят за своим внешним видом; часто самостоятельно не едят и нередко оказывают сопротивление при их умывании, одевании, кормлении, медицинских процедурах (негативизм); могут быть неопрятны мочой и калом.

В одних случаях ступор сочетается с разнообразными психопатологическими симптомами — бредом, галлюцинациями, измененным аффектом, помрачением сознания; в других, более редких случаях ступор исчерпывается лишь двигательной и речевой заторможенностью — "пустой" ступор. Ступор, сопровождаемый помрачением сознания, прежде всего онейроидным, называют рецепторным; ступор, существующий на фоне ясного сознания, — люцидным или эффекторным. Обычно термины "ступор люцидный" и "ступор эффекторный" употребляют для харктеристики кататонического ступора (см. Кататонический синдром).

При ступоре всегда наблюдается временное резкое обеднение психической деятельности, в связи с чем такие больные напоминают лиц, страдающих слабоумием, которого на самом деле обычно нет. Данное обстоятельство было отмечено психиатрами еще в прошлом веке. Поэтому-то для обозначения значительной части ступорозных состояний, в первую очередь тех, которые возникали при эндогенных психозах, в то время использовали термин "первичное излечимое слабоумие" — dementia primaris curabilis. Ступор обычно сопровождается соматическими расстройствами, в первую очередь вегетативными. Воспоминания о том, что происходило с больным в период ступора, чаще скудны, отрывочны, касаются прежде всего содержания психопатологических расстройств — бреда, галлюцинаций и т.п. Изредка, при люцидном кататоническом ступоре, больные хорошо помнят о происходящем кругом. Нередко период, определявшийся ступорозными расстройствами, амнезируется. Состояние неполной обездвиженности с резко уменьшенной речевой активностью называют субступором.

Ступор может развиваться постепенно. При этом первоначально развивается субступор, а в последующем, в связи с утяжелением состояния — ступор. В связи с лекарственным патоморфозом психических заболеваний выраженные ступорозные состояния встречаются все реже и реже. Чаще психоз ограничивается развитием субступора.

В зависимости от психопатологических расстройств, сопутствующих ступору, и нозологической принадлежности психического заболевания, при котором ступор возникает, выделяют следующие формы ступора:

1) кататонический (см. Кататонический синдром);

2) психогенный;

3) депрессивный;

4) галлюцинаторный;

5) алкогольный;

6) апатический;

7) эпилептический;

8) маниакальный.

Чаще всего встречаются ступор кататонический и психогенный.

Психогенный ступор может быть истерическим и депрессивным. Истерический ступор развивается либо внезапно, либо его появлению предшествуют другие истерические расстройства: истерическое, в том числе и с регрессом поведения возбуждение, псевдодеменция, пуэрилизм, и тогда ступор представляет собой как бы кульминационную стадию перечисленных расстройств. В состоянии истерического ступора больные днями лежат на постели, нередко в эмбриональной позе. Выражение лица отражает то угрюмость, злобу, то тревожно-напряженный аффект. Если обратиться к больному с вопросом, то он оставляет его без ответа, однако почти всегда при этом появляются вегетативные симптомы: тахикардия, покраснение кожи лица, может измениться ритм дыхания. Вопросы, касающиеся психотравмирующей ситуации, всегда влекут за собой появление выраженных вазовегетативных расстройств. При попытках поднять больного он оказывает резкое сопротивление, мышцы его тела напряжены. Когда больного ведут под руки, его ноги волочатся сзади — состояние, напоминающее рефлекс сохранения позы. Очень часто наряду со ступором отмечаются отдельные псевдодементно-пуэрильные черты. Могут возникать простые двигательные стереотипии; длительно щиплют или расчесывают себе какое-то место, совершают движения как если бы что-то рвали, отколупывали и т.д. У больных сохраняется восприятие окружающего, о чем можно сделать вывод на основании их расспроса по миновании психоза. Их сознание можно определить как аффективно суженное в связи с концентрацией переживаний на обстоятельствах психической травмы. При длительном существовании ступора может появиться физическое истощение. Непродолжительные ступорозные состояния не сопровождаются ухудшением соматического состояния больных несмотря на их постоянные отказы от приемов пищи.

Психогенный депрессивный ступор по своим внешним проявлениям в части случаев очень схож с обычным депрессивным ступором (см. ниже). Различия заключаются в том, что на вопросы, в частности, касающиеся психотравмирующей ситуации, больные нередко могут реагировать слезами, рыданиями, отдельными экспрессивными восклицаниями. Существуют депрессивные ступорозные состояния, при которых доминирует апатия. Такие больные все время лежат, часто в эмбриональной позе, на боку. Они ни о чем не просят, не обслуживают себя, бывают неопрятны. Негативизм отсутствует. Таких больных без заметных усилий со стороны персонала можно накормить, хотя едят они мало, переодеть, сводить в туалет. И в этих случаях можно говорить о наличии у больных аффективно суженного сознания, но в более выраженной форме, чем у больных предыдущей группы. Воспоминания о периоде, когда существовали ступорозные расстройства, отсутствуют или крайне бедны на события окружающего; свои бывшие во время ступора переживания больные помнят достаточно хорошо. В них преобладают не мысли о бывшей психической травме, а идеи само-

обвинения, в части случаев явления деперсонализации и дереализации (Н. И. Фелинская, 1968), т.е. здесь депрессия имеет не только психогенное содержание, но и отчетливые "витальные" компоненты.

Депрессивный ступор (меланхолический ступор; меланхолическое оцепенение) проявляется тем, что внешний облик больного всегда отражает депрессивный аффект: поза согбенная, голова опущена; на лбу — горизонтальные морщины, оттянутые кверху; мышцы нижней части лица расслаблены; глаза сухие и воспаленные. Обычно больные сохраняют способность реагировать на обращения либо отдельными словами и междометиями, произносимыми шепотом, либо простейшими движениями — наклоном головы, меняющимся направлением взгляда и т.п. У некоторых больных на фоне общей обездвиженности периодически или постоянно наблюдается движение пальцев рук, а по временам непроизвольно возникающие вздохи, оханье, стоны-симптомы, свидетельствующие о возможности появления меланхолического раптуса, вслед за которым снова возникает ступор. Депрессивный ступор всегда сопровождается выраженным депрессивным бредом, в том числе бредом громадности и отрицания. В ряде случаев депрессивный ступор сопровождается онейроидным помрачением сознания. Депрессивный ступор является кульминацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или же сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случаях ее утяжеления. Продолжительность депрессивного ступора-часы — недели, редко дольше.

Депрессивный ступор встречается при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, пресенильной меланхолии, болезни Крепелина (одной из форм пресенильной деменции). Депрессивный субступор наблюдается при протрагированных алкогольных галлюцинозах.

Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвиженность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выражающими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюцинаторный ступор возникает на высоте истинного поливокального вербального галлюциноза; значительно реже при слуховом псевдогаллюцинозе, при наплыве зрительных сценоподобных галлюцинаций (делирий, галлюциноз Ch. Bonnet), Галлюцинаторный ступор продолжается минуты-часы, редко дольше. Встречается при интоксикационных, органических и старческих психозах.

Алкогольный ступор встречается сравнительно редко. Чаще всего наблюдается при алгокольном онейроиде, сопровождаемом зрительным псевдогаллюцинозом. Больные лежат, выглядят сонливыми, выражение лица то застывшее и тупое, то на лице появляется выражение страха, удивления, озабоченности, заинтересованности. Они пассивно подчиняются осмотру, медицинским процедурам, а если и оказывают временами сопротивление, то оно интенсивно и сходно с сопротивлением, которое совершает человек, находящийся в полусне. Мышечный тонус обычно снижен. Продолжительность ступора — до нескольких суток. На высоте острого вербального алкогольного галлюциноза может возникать субступор, продолжающийся минуты-часы. В ряде случаев при алкогольной энцефалопатии Гайе-Вернике на непродолжительные периоды времени (часы), возникают выраженные ступорозные расстройства, сопровождаемые резкой мышечной, в том числе и оппозиционной гипертонией. В этих состояниях может наблюдаться неопрятность мочой и калом, обычно свидетельствующая о тяжести состояния и возможности летального исхода.

Апатический ступор (астенический ступор; бодрствующая кома) проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии прострации и полного мышечного расслабления. Выражение лица опустошенное, глаза раскрыты. К окружающему больные безучастны и безразличны, можно говорить о "параличе эмоций" (А. В. Снежневский, 1940). На самые простые вопросы больные способны дать односложный или короткий правильный ответ; при более сложных говорят "не знаю" или молчат. Всегда сохраняется смутное сознание болезни; нередко — самая общая ориентировка в месте: больные знают, что находятся в больнице. При побуждениях извне, например, при свиданиях с родственниками, у больных возникают правильные эмоциональные реакции. В ночное время наблюдается бессонница; в дневное время отсутствует сонливость. Больные часто неопрятны мочой и калом. Всегда существует выраженная кахексия, нередко сопровождаемая профузными поносами. Апатический ступор продолжается неделями и месяцами. Воспоминания о периоде апатического ступора крайне бедны и отрывочны. Апатический ступор — проявление тяжелых протрагированных симптоматических психозов; в ряде случаев он возникает при энцефалопатии Гайе-Вернике вслед за инициальным тревожно-бредовым синдромом.

Эпилептический ступор возникает довольно редко. Идеомоторное торможение может определяться ступором с негативизмом и мутизмом, иногда на короткое время возникает каталепсия. В других случаях двигательная заторможенность сопровождается пассивной подчиняемостью, сохраняется спонтанная или возникающая после задаваемых вопросов речь, обычно отрывочная и лишенная смысла; в ряде случаев наблюдается вербигерация. Эпилептический ступор лишь изредка исчерпывается одними двигательными и речевыми расстройствами. Обычно он сочетается с бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Характерно внезапное исчезновение двигательной заторможенности и ее смена кратковременным исступленным возбуждением с аффектом ярости и разрушительными действиями. Как правило, эпилептический ступор появляется вслед за различными припадками, прежде всего серийными, в связи с развитием сумеречного или онейроидного помрачения сознания, на высоте тяжелых дисфории. Продолжительность эпилептического ступора — минуты-дни. Обычно эпилептический ступор оканчивается внезапно. Характерна полная амнезия периода существования ступорозных расстройств.

Маниакальный ступор характеризуется тем, что преобладает общее двигательное торможение без того, однако, чтобы одновременно существовала мимическая заторможенность. Больной сидит или стоит неподвижно и в то же время следит глазами за происходящим кругом, улыбается или сохраняет веселое выражение лица. Спонтанные высказывания отсутствуют, на вопросы больной не отвечает. У одних больных может существовать идеаторное торможение; у других (как они об этом рассказывают позже) — ассоциации ускорены. Продолжительность маниакального ступора — часы-дни. Нередко больные достаточно подробно описывают бывшие у них расстройства. Ступор обычно возникает при переходе маниакального состояния в депрессивное и наоборот, иногда наблюдается при развитии кататонического синдрома. Чаще всего встречается при шизофрении, изредка — при маниакально-депрессивном психозе.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (кататония) — симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме акинеза (кататонический ступор), или в форме гиперкинеза (кататоническое возбуждение). Термин "кататония" и подробное клиническое описание синдрома принадлежат K. Kahlbaum'y (1863, 1874).

При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит нашейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его членам вынужденное положение (восковая гибкость, каталепсия). Раньше всего восковая гибкость появляется в мышцах шеи, позже всего — в мышцах нижних конечностей.

Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки (симптом психической подушки E.Dupre): если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении. Частым симптомом кататонического ступора является пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. Наряду с последней при ступоре наблюдается противоположное расстройство — негативизм, который проявляется немотивированным противодействием больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение.

Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых. В тех случаях, когда больной выполняет действия прямо противоположные тем, о которых его просят, говорят о парадоксальном негативизме.

Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах: в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона (П. А. Останков, 1936).

Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами. Больные худеют, у них могут наблюдаться симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже возникают эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций: слюнотечение, повышенная потливость, себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено.

В соответствии с выраженностью и преобладанием тех или иных двигательных расстройств выделяют несколько разновидностей кататонического ступора. В ряде случаев одна его разновидность последовательно сменяет другую.

Ступор с восковой гибкостью (каталепсия) возникает на фоне сравнительно неглубокого повышения мышечного тонуса и мутизма. Последний в ряде случаев не является полным. Так, при вопросах, задаваемых тихим голосом или шепотом, можно получить ответ — симптом И. П. Павлова. Обездвиженность значительно ослабевает и даже исчезает полностью в ночное время.

Негативистический ступор определяется полной обездвиженностью, мутизмом и резко выраженным негативизмом, особенно пассивным.

Ступор с мышечным оцепенением. В этом состоянии мышечный тонус резко повышен, в большей степени в мышцах сгибателей, что обуславливает появление эмбриональной позы — больные лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и подтянуты к животу, руки прижаты к груди, пальцы сжаты в кулак, голова пригнута к груди, глаза закрыты, челюсти сжаты, губы вытянуты вперед (симптом хоботка)! Последний встречается, хотя и значительно реже, при других разновидностях ката-тонического ступора. Ступор с оцепенением отличается наибольшей глубиной.

Кататоническое возбуждение лишено внутреннего единства и целенаправленности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность); в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (эхопраксия). Мимика больных не соответствует их поступкам и настроению (парамимия). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов (в е р б и г е рация); повторяются также слова и высказывания окружающих (эхолалия). Может наблюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы (миморечь, мимоговорение). Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами — патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

Преобладание при кататоническом возбуждении одних каких-либо расстройств над другими позволяет выделить его разновидности. Нередко эти разновидности представляют собой лишь последовательные стадии развития кататонического возбуждения.

Вначале кататоническое возбуждение часто принимает форму растерянно-патетического. Настроение повышено, оно всегда сопровождается умиленностью, экзальтированностью, восторгом — вплоть до экстаза. Движения больных размашисты, преувеличенно выразительны, нередко театральны. Речь-с торжественно-высокопарными интонациями, непоследовательная, отрывочная, временами бессвязная; она может сменяться пением или декламацией. У некоторых больных зрелого возраста (после 40 лет), преимущественно женщин, патетическое возбуждение принимает отчетливые истерические или псевдодементно-пуэрильные черты. Явления негативизма могут перемежаться выраженной пассивной подчиняемостью, которая может оказываться преобладающей формой реакции больного на действия окружающих.

Гебефрено-кататоническое возбуждение сопровождается кривлянием, паясничаньем, гримасничаньем, неуместным смехом, грубыми и циничными шутками и всякого рода неожиданными нелепыми выходками. Настроение у больных изменчиво-они то немотивированно веселы (веселость обычно окрашена аффектом дурашливости), то без видимой причины становятся злобными и агрессивными.

Импульсивное возбуждение начинается внезапно, нередко агрессивными поступками: больные бросаются на окружающих, бьют их, рвут на них одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно вскакивают и пытаются бежать, раскидывая всех на своем пути. Хватают и ломают попадающие им под руку предметы. Разрывают на себе одежду и обнажаются. Разбрасывают еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно начинают биться об окружающие предметы (о стены, об пол, о кровать), пытаются убежать из отделения и, когда им это удается, часто совершают суицидальные попытки-бросаются в водоемы, под движущийся транспорт, забираются на высоту и сбрасываются с нее. В других случаях больные внезапно начинают бегать, кружиться, принимать неестественные позы. Импульсивное возбуждение может быть немым, но его могут сопровождать выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда резко выражен негативизм, сопровождающийся сопротивлением всяким попыткам вмешательства извне. У больных шизофренией с большой давностью заболевания импульсивное возбуждение часто проявляется в стереотипных формах.

Неистовое кататоническое возбуждение сопровождается непрерывным беспорядочным и хаотическим метанием, яростным сопротивлением любым попыткам удержать больных, которые часто наносят себе повреждения. Обычно это "немое" возбуждение.

В одних случаях кататонический ступор и кататоническое возбуждение могут попеременно много раз сменять друг друга; в других — такая смена может произойти лишь однократно (чаще вначале появляется возбуждение, сменяющееся затем ступором); эти же состояния могут возникать изолированно.

Кататонический синдром изредка может один исчерпывать картину психоза — "пустая" кататония. Обычно же ему сопутствуют самые различные продуктивные расстройства — аффективные, галлюцинаторные, в том числе психические автоматизмы, бред, состояния измененного сознания. В тех случаях, когда сознание остается непомраченным, кататонию называют люцидной. Больные с люцидной кататонией по миновании психоза могут сообщить не только о бывших у них продуктивных расстройствах, но и о том, что происходило кругом. Они способны рассказать о поведении и высказываниях окружающих больных, о действиях и словах персонала и т.д. Среди состояний помрачения сознания кататонии обычно сопутствует онейроид (онейроидная кататония), изредка возникают сумеречные или аментивные состояния. Люцидная кататония нередко сопровождается импульсивным или "немым" хаотическим возбуждением, ступором с негативизмом и с оцепенением. Кататония с состояниями помраченного сознания, в первую очередь в форме онейроида, сопровождается обычно восторженно-патетическим возбуждением, ступором с пассивной подчиняемостью или восковой гибкостью.

Кататонический синдром встречается прежде всего при шизофрении. Люцидная кататония, сопровождаемая продуктивными психопатологическими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов наблюдается, видимо, только при шизофрении. "Пустая" кататония и кататония, сопровождаемая помрачением сознания, встречаются при опухолях мозга, в первую очередь при опухолях базальных его отделов, при травматических психозах, преимущественно в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, при острых эпилептических психозах, при инфекционных и интоксикационных психозах, при прогрессивном параличе.

Кататонический синдром возникает и у детей, и у взрослых. У последних — преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататонические расстройства представляют собой редкость. У детей кататонические расстройства проявляются двигательными стереотипиями (часто ритмичными) — "манежный" бег, однообразные движения конечностями, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.

Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные импульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5–6 лет обнюхивает и облизывает окружающие его предметы. Наибольшей интенсивности кататонический синдром достигает (в первую очередь при шизофрении) при начале заболевания в возрасте 16–17–30 лет. Особенно эта интенсивность касается ступорозных расстройств. После 40 лет впервые возникающие выраженные кататонические расстройства представляют редкость. У женщин в возрасте 40–55 лет впервые появляющиеся кататонические расстройства какое-то время очень напоминают истерические -экспрессивная речь и мимика, театральное поведение, истерический ком и т.д. Иногда встречаются симптомы пуэрилизма. У таких больных нередко существует пассивная подчиняемость и транзиторные элементы восковой гибкости. Усложнение клинической картины идет здесь не по линии усиления кататонических расстройств, а по линии развития нередко массивного депрессивно-параноидного синдрома. Если во вторую половину жизни или в позднем возрасте встречаются выраженные и длительно существующие кататонические расстройства, как правило, речь идет о больных шизофренией с ранним началом процесса.

Терапия психотропными средствами повлекла за собой отчетливую редукцию кататонического синдрома. Последний проявляется теперь преимущественно своими инициальными расстройствами-внезапные движения или эпизодическое и редуцированное импульсивное возбуждение, нерезко выраженная дурашливость, отдельные эхолалии, эпизоды мутизма и пассивной подчиняемости, непродолжительные субступорозные состояния — т.н. малый кататонизм. Если еще 15–20 лет назад при шизофрении нередко встречалась т.н. последовательная или вторичная кататония (кататонический синдром усложнял предшествующий галлюцинаторно-бредовой синдром), существовавшая многие годы, часто вплоть до смерти больного, то в настоящее время последовательная кататония — редкость. Ее появление у молодых больных так же, как и развитие выраженного, стойкого кататонического синдрома вообще, наблюдаемого у больных того же возраста, чаще всего свидетельствует о недостаточном или неправильном их лечении психотропными средствами.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают, отплевываются, рыгают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Нередко отмечаются кататонические симптомы. Если они постоянны, говорят о гебефрено-кататоническом синдроме.

Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередь у женщин, гебефренический синдром проявляется преимущественно чертами детскости с капризностью и сюсюканьем. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении; изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах, связанных с черепно-мозговой травмой, реактивных и интоксикационных психозах.

Синдромы помрачения (расстройства) сознания

Клинического определения термина "помрачение сознания" нет. Существуют только психологические, физиологические и философские определения сознания. Трудность клинического определения связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях П. Б. Ганнушкин. О. В. Кербиков (1936) приводит слова из его лекции: "Синдром этот (расстройство сознания — O.K.) почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком — неспособностью правильно расценивать окружающее. С качественной стороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до полного угасания — побледнение восприятий". В то же время всем синдромам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их перечень K. Jaspers, 1965. < K. Jaspers. Allg. Psychopathlogie. Achte unveranderte auflage. 1965, s. 123.> О состоянии помрачения сознания свидетельствуют:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;