ВВЕДЕНИЕ. G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre*

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПСИХИАТРИЮ

"G'ouvrier qui veult bean paroitre, il doit son sujet conoitre"*.

A.Paret.

_______________

*"Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенстве овладеет" (фр.).

"Без всякого ложного чувства, без всякого страха быть обвиненным в предвзятости, в пристрастии к избранной специальности можно сказать, что психиатрия имеет полное и законное право на очень пристальное внимание со стороны врача. Главной целью преподавания любой отрасли клинической медицины вляется развитие у молодого врача медицинского мышления... И вот психиатрическое мышление, мышление врача-психиатра — это можно сказать с определенностью и без всякой натяжки — является по необходимости и очень углубленным и очень широким... Среди медицинских специальностей наиболее серьезным является мышление врача-интерниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зрения целиком включает в себя точку зрения врача-интерниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений".

П.Б.Ганнушкин.

Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — вводный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение методам клинического обследования больного, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт личности врача на основе медицинской деонтологии*.

_______________

*Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. II. М, 1963, с. 378.

В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно переоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения частных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоение пропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той его части, которую называют клиническим мышлением.

Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении и путях развития обнаруживаемых патологических расстройств и способах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мышление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни человека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценку больным своего физического и душевного (психического) состояния и его психологические реакции на них с точки зрения полученных врачом специальных знаний*.

_______________

* В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, определений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться к помощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопедии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря медицинских терминов (1982-1984 гг.). Сформулированные ими определения в последующем были отредактированы А.В.Снежневским.

Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникновение у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущности и проявлениях различных форм патологии человека и методов их лечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".

Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все основания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только в терапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в первую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышления имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякого сомнения, относится и психиатрия.

В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей части. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому разделу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии подтверждают сказанное*.

_______________

* Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии. М., 1988.

В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполне достаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обособления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, в движение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществлению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому (1958, 1968,1970,1983). Без особого преувеличения можно сказать, что монография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с полным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии", так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаны прежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагностикой и методами исследования в психиатрии.

Представляется целесообразным выделение пропедевтики в учении о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела общей психиатрии.

Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опирается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и другими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послужили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основным синдромам психических болезней, клиническому исследованию и диагностике в психиатрии*.

_______________

* Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.

В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново написаны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонтологии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место которой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в пропедевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обусловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобно пропедевтике, способствует формированию медицинского и клинического мышления. Она, по мнению многих, является также теоретической основой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотношении психического и соматического — "души" и "тела". В психосоматической медицине разбираются клинические вопросы, в частности такие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей в психиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы часто выступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — в ряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагать наличие при них единого патогенетического механизма, то есть признака, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тот факт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952), прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов" (principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическая медицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как учение о психическом складе личности и терапия психических болезней — как биологическая, так и психотерапия.

Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное место в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Во всяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, она должна его обрести.

Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоением обширной терминологии. Однозначные определения терминов существуют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Многие исследователи вкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание. Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоящей книги стремились употреблять точные определения и соответствующие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, многочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских терминов» (1982-1984). В тех случаях, когда используемый авторами термин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как "неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, больше вредят пониманию дела, чем незнание"*.

_______________

* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин, 1920, с. 3.

Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей-психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своей специальностью клиническую психиатрию. В определенной мере она может служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей-психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей психиатрии.

Книга может оказаться полезной и для врачей других специальностей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами и психопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего в жизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так называемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и болезни, вовсе не так уж велика"*.

_______________

* Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 56.

В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания по тому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библиографическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Для соотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет предмет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руководства московской психиатрической школы, представителями которой являются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражают точки зрения, сложившиеся в этой школе.

1994г.

СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (Клиническая психопатология)

"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках (симптомах) болезней и патологических состояний"*.

_______________

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M, 1984, с. 88.

Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, показывает, что выделение симптомов в качестве изолированных нарушений в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в той или иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семиотику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях, в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совершенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переход к изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.

Термин "семиотика психических болезней" используется в основном во французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симптоматологии психических заболеваний, употребляют термин "психопатология"* или "клиническая психопатология"**, заимствованный из терминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняется тем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечественной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретические исследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло с начала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепелина"***. С научными взглядами E.Kraepelin'a отечественные психиатры знакомились не только по литературе. Большое число психиатров из России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г. Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественной психиатрии в первую половину XX века.

_______________

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.

**Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиатрии. Т. I.M., 1983, с. 16.

***Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.

Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том, что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на русский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W. Griesinger'y (2 издания); Н. Schijle; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y (3 издания); E. Kraepelin'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemerling'y; Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Bleuler'y (2 издания); "Клиническая психиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюллера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствована отечественными психиатрами и соответствующая терминология. Именно в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психопатология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). В нынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей психопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К. Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отечественных психиатров очень большое влияние.

Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатология" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общую психопатологию входят: симптоматология психических болезней, их течение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в его понимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилагательное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и с целью противопоставления данного раздела, который он рассматривает в качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — частной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение. В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной душевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатологии"*. Большинство отечественных психиатров ставят знак равенства между терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Между тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психических болезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические основы психических заболеваний, их распространенность, лечение, организация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и вопросов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофилактика, вопросы юридического положения психически больных. Таким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психопатология".

В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же функцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в психиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в который как составная часть должна войти психопатология, или симптоматология психических болезней.

_______________

* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923, с. 187.

В данной книге основу изложения семиотики психических болезней (психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматривается лишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологические феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — научить видеть картину психического заболевания, научить твечать на вопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему" семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в состоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот вопрос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.

ГЛАВА I