F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Сексуальная девиация БДУ

21. Понятие психогении. Психогенная природа невротических расстройств.

Отрицательные эмоции не без основания считаются патогенными факторами возникновения различных заболеваний. Угнетенное состояние, тоска, страх, депрессия, горе, тревога и другие отрицательные эмоциональные проявления негативно влияют и на возникновение атеросклероза, гормональную и иммунную системы, что влечет повышение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркт миокарда, инсульты), злокачественных новообразований, рост простудных и инфекционных болезней.

Психогении - это нарушения, возникающие в организма и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психологических травм, психоэмоциональных стрессов. Под влиянием психогенных факторов могут происходить следующие нарушения в соматической сфере:
1) со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, поносы, запоры, анорексия (утрата аппетита);
2) со стороны органов дыхания - одышка, удушье, кашель (пароксизмальной формы), икота;
3) со стороны сердечно-сосудистой системы - повышение АД, тахикардия или брадикардия, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, потеря сознания, психогенные обмороки, инфаркты, инсульты;
4) в мочеполовой сфере - задержка и недержание мочи, фригидность у женщин и импотенция у мужчин;
5) сдвиги в гормональной сфере: нарушение менструального цикла у женщин, отсутствие молока у кормящих материй и т.д.

Среди психогений выделяют неврозы и психогенные (реактивные) психозы.

Реактивные психозы развиваются обычно при внезапных острых психических травмах, чаще у лиц с неустойчивой психикой или физически ослабленных, у больных с различными психическими расстройствами, у психосоматических личностей.

В зависимости от клинической картины выделяют психогенную депрессию, реактивный параноид, истерические реактивные психозы.

Психогенная депрессия характеризуется подавленностью настроения, слезливостью, нередко отчетливой тоской, тревогой и страхом, двигательной заторможенностью или возбуждением. В сознании больных доминируют мысли, относящиеся к происшедшему несчастью.

Продолжительность психогенной депрессии от 1 до 3 месяцев, а у лиц старше 40 лет - до 4-6 месяцев и более. В начальном периоде нередко наблюдаются суицидальные мысли и попытки.

Реактивный параноид обычно проявляется в форме острого чувственного бреда, сопровождаемого тревогой и двигательным возбуждением. Чаще реактивный бред развивается у подследственных в условиях одиночного заключения. В этих случаях кроме бреда нередко появляются слуховые галлюцинации обвиняющего, угрожающего или защищающего содержания.

Продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев.

Истерические реактивные психозы проявляются такими формами, как Ганзеровский синдром, псевдодеменция (ложное слабоумие), психогенный ступор.

Ганзеровский синдром характеризуется сумеречным помрачением сознания, при котором больные как бы нарочито дают неправильные ответы на простые вопросы, не понимают значения обыденных предметов.

При псевдодеменции внешний вид больного имеет характерные особенности: глуповатое выражение лица, Широко раскрытые глаза, нередко мелкое дрожание конечностей или всего тела. Часто их настроение подавленное. Наряду с неверными ответами на простые вопросы, больные могут давать правильные ответы на сложные вопросы.

При психогенном ступоре больные обездвижены, с обедненной мимикой, отказываются от еды, отрешены от действительности.

Неврозы — психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха­рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно­сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при­знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ­ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения — наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо­стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси­хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра­щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость» (по опре­делению И. П. Павлова).

22. Типы неблагоприятного семейного воспитания и их роль в формировании патохарактерологического и невротического развития личности.

Тип семейного воспитания, как интегративная характеристика родительских ценностных ориентаций, установок, эмоционального отношения к ребенку, уровня родительской компетентности – является значительным фактором становления Я-концепции в детском возрасте, определяет когнитивное развитие ребенка, его позицию по отношению к миру. В основу классификации типов семейного воспитания должны быть положены такие параметры, как эмоциональное принятие ребенка родителями, заинтересованность в ребенке и забота о нем, требовательность к ребенку, демократизм или авторитарность в семейных отношениях.

Гипоопека. Это такой тип неправильного воспитания, при котором имеет место явное эмоциональное отвержение ребенка, проявляющееся в открытой враждебности, чрезмерной требовательности, попытке «улучшить характер» или, наоборот, в равнодушном попустительстве.

Гиперопека. Чрезмерная родительская забота о ребенке, выражающаяся в необычной привязанности, преданности ребенку. Дети находятся в центре внимания, они объект восхищения, завышенных ожиданий родителей. Родители идут на поводу у своего ребенка, оберегают его от всех жизненных трудностей и невзгод.

Воспитание по типу повышенной моральной ответственности. Такой тип воспитания встречается в семьях, где родительские надежды и чаяния оказались неосуществленными. Родители стараются заставить детей реализовать все, что не осуществилось в них самих. В некоторых семьях старшим детям поручается уход за более младшим и беспомощным членом семьи.

Противоречивое воспитание. Различное отношение к ребенку и своим обязанностям в отношении к нему со стороны членов семьи, приводящие к тому, что в одной и той же семье возникают разные образцы воспитания.

Смена воспитательных приемов в зависимости от динамики семейной жизни.

Перечисленные типы семейного воспитания могут существенно нарушить нормальное психическое развитие ребенка. Учет их является обязательным в общей оценке психического развития ребенка.

Наиболее важной в практическом отношении является груп­па патохарактерологических формирований (развитии) лич­ности ввиду их относительной частоты и социального значе­ния. Патохарактерологическим формированием личности у де­тей и подростков мы называем психогенное патологическое формирова­ние личности, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспитанием. Имеются два основных психогенных механизма патохарактерологического развития: закрепление личностных реакций (протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и других ха­рактерологических и патохарактерологических реакций, по нашей терминологии), возникших в ответ на психотравмирующие воздействия, и прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера (например, возбудимости, слабости выдержки, робости и т. п.). В зависимости от особенностей названных психогенных факторов, а также индивидуальных психических свойств (темперамента, психомоторики, элементов формирующегося характера и т. д.) происходит закрепление отклонений харак­тера, постепенно складывающихся в определенное сочетание, которое условно может быть названо «патохарактерологическим синдромом». Особенности последнего определяют вари­ант патохарактерологического формирования личности. Ос­новными вариантами его являются аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый. Кроме того, не­редко наблюдаются различные сочетания патологических черт, относящихся к разным Патохарактерологическим синд­ромам, что создает более сложный комплекс патохарактеро­логических особенностей, обозначаемый как смешанный ва­риант.

Наиболее часто встречается аффективно-возбуди­мый вариант патохарактерологического формирования личности. Детям и подросткам, относящимся к этому вариан­ту, свойственны склонность к аффективным разрядам, (разд­ражения, гнева и т. п.), не адекватным по силе вызвавшему их внешнему воздействию и нередко сопровождающимся аг­рессивными действиями, неумение сдерживать себя, гневли­вость, оппозиционное отношение к взрослым, а также повы­шенная готовность, к конфликтам с окружающими. Фор­мирование и закрепление этих черт характера происходит особенно часто в условиях недостатка целенаправленного воспитания (гипоопека) или безнадзорности вследствие неполной семьи, алкоголизма родителей и других форм соци­ального неблагополучия в семье, а также в условиях дли­тельной конфликтной ситуации в микросреде (семье, школь­ном коллективе детей и т. д.).

Важная роль в возникновении патологических черт харак­тера при данном варианте принадлежит реакциям активного протеста и имитации. Психологами установлено, что повторя­ющиеся психические состояния и формы реагирования могут закрепляться, постепенно становясь устойчивыми свойствами личности. В детском возрасте этот про­цесс происходит быстрее и легче, чем у взрослых. Поэтому понятно, что фиксация способов реагирования, свойствен­ных повторным реакциям протеста и имитации, играет важ­ную роль в происхождении патологических изменений харак­тера аффективно-возбудимого типа. Воспитание по типу гипоопеки, безнадзорности препятствует подавлению аффектив­ной возбудимости, свойственной детям младшего возраста, а также выработке волевых качеств. Частая корреляция аф­фективно-возбудимого варианта со стеническими чертами темперамента свидетельствует об известной роли в его гене-зе (в качестве внутреннего условия) индивидуальных особен­ностей психического склада.

Отчетливо видна роль реакций актив­ного и пассивного протеста в возникновении патологии характера. Одним из признаков патологического реагирования является стойкий сдвиг настроения в сторону гипотимии или субдепрессии.

Тормозимый вариант патохарактерологического формирования личности попадает в поле зрения психиатра намного реже в связи с менее выраженной при нём тенден­ции к социальной (в первую очередь школьной) дезадапта­ции. Его основные проявления: тормозимость, неуверенность в себе, робость, обидчивость, склонность к психогенным асте­ническим реакциям. Возможны также отклонения характе­ра — неоткровенность, лживость, мечтательность. В проис­хождении данного варианта главная роль принадлежит не­правильному воспитанию типа «гиперопеки», т. е. чрезмер­ному, но одностороннему воспитательному воздействию с применением постоянных запретов и ограничений и нередко с выраженным деспотизмом родителей, унижением ребенка и физическими наказаниями. Возникновению сдвигов характе­ра в сторону преобладания черт тормозимости предшествует период реакций пассивного протеста и отказа (уходы из до­ма, отказ от речевого общения с определенными лицами, от­гороженность и т. п.), а также компенсаторные и гиперком­пенсаторные реакции. Воспитание по типу гиперопеки подав­ляет естественную активность ребенка, его стремление к са­мостоятельной деятельности, к открытому проявлению чувств и желаний, следствием чего является постепенное закрепле­ние зависимости от взрослых, пассивности, неуверенности в своих силах и возможностях, боязливости, связанной со стра­хом наказания. Приводим пример начального этапа тормози­мого варианта патохарактерологического формирования лич­ности.

Одним из вариантов устойчивых характерологических изменений является так называемое невротическое развитие личности. В отличие от вышеописанных психопатических изменений и акцентуаций личности, являющихся по существу результатом неправильного, искаженного процесса ее формирования, невротическое развитие представляет собой результат деформации личности, прошедшей этап нормального развития, вступившей в жизнь без отчетливых признаков дисгармоничности. Эта деформация наступает вследствие продолжительного воздействия неблагоприятных психологических факторов. Имея в виду определенное сходство проявлений невротического развития с психопатическими нарушениями, его иногда определяют как «нажитую психопатию». В литературе по «малой психиатрии» используется также термин «патохарактерологическое развитие».

Процесс становления этой разновидности устойчивого пограничного состояния можно представить в виде постепенного закрепления на поведенческом уровне тех форм личностно-характерологических реакций, которые свойственны соответствующему типу невроза. Постепенно закрепляются проявления неустойчивого настроения, чаще с признаками депрессии, повышенная утомляемость, стремление вызвать к себе сочувствие, капризность, эгоизм, чрезмерная пунктуальность в выполнении различных рекомендаций по улучшению состояния здоровья.

23. Психология соматического больного. Реакция личности на болезнь. Основные представления о психологии телесности.

Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирова­ния внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.
Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно сгруппировать в группы. Социально-конституциональную группу и ин­дивидуально-психологическую. При этом многие специа­листы под социально-конституциональными параметра­ми понимают влияние пола, возраста и профессии чело­века, а под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенности характера, качества личнос­ти, мировоззрение и др.

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для него особое положение среди близ­ких людей, иное положение в обществе.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается раз­рушительными изменениями в биологических формах моз­говой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь.

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений выраженность этих факторов различна. Например: при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам. При других заболеваниях главная роль принадлежит личностным реакциям, это такие болезни и следствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и психотерапевтической обстановки; личности больного; отношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей.

Существуют различные варианты реакции личности на болезнь, в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

1) Депрессивно-астенический (астено-депрессивный). Наиболее частый, так как астенизация сопровождает большинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подавленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внутренних органов, склонен к печали и длительным расслабляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация психики очень способствует формированию неправильного отношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влияет на течение заболевания и снижает эффект от лечения.
2) Психастенический. Больной полон тревоги и страхов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов — фобий, вопреки реально существующему положению дел и предсказаниям врача.
3) Ипохондрический. Проявляется мрачной углубленностью в мельчайшие детали проявления своего заболевания с изучением соответствующей медицинской литературы. А также самостоятельным толкованием своих «симптомов», настойчивым обращением за помощью к врачам разных специальностей и требованием непрерывного лечения.
4) Истерический. Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением так сказать «жить» болезнью, поставить ее в центр внимания своего и окружающих людей. Связан с требованием особой заботы, возмущением «недооценкой», «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмоциональностью, театральностью и сверхтрагичностью.
5) Эйфорически-анозогнозический.Болъъой игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоровью.

Приходится встречаться и с отрицанием больным самого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, применительно к психоаналитической терминологии — «вытеснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях, таких как онкологические заболевания, туберкулез, спид, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болезни, которой сами придают значение.

Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невыносимость действительного положения вещей. Невозможность больному поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного.

Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.

Гармоничный.

Тревожный.

Ипохондрический. Склонен к эгоцентризму.

Меланхолический.

Апатический..

Неврастенический.

Обсессивно-фобический.

Сензитивный.

Эгоцентрический.

Эйфорический.

Анозогнозический.

Эргопатический.

Паранойяльный.

Психология телесности — одно из направлений клинической психологии, находящееся на стыке психологической, культурологической и семиотической проблематики и предполагающее расширение закономерностей психического до области телесного.

В процессе онтогенеза телесность, не переставая обладать своей природной сущностью, становится первым универсальным знаком и орудием человека. Свое субъективное существование телесность получает в системе интерацептивной категоризации, языка тела. Тело не является абсолютно "прозрачным" инструментом, полностью подчиненным сознанию, не всегда ограничивается ролью своеобразного "зонда" сознания, существуя для него (осознаваясь) лишь на уровне своих границ, отделяющих мир от субъекта. Тело характеризуется активностью и в онтогенезе требует своего освоения, постоянного приспособления к нему.

В случае патологии нарушается его нормальное функционирование, оно начинает выступать для личности как объективированная реальность, имеющая определенное чувственное содержание, "чувственную ткань". На первых этапах телесного восприятия используются преимущественно эмоционально-оценочные координаты, категории самочувствия (ощущения зыбки, неопределенны, лабильны, плохо локализованы). Благодаря первичному означению телесные ощущения превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела (телесные ощущения становятся конкретными, стабильными, локализованными, сравнимыми по степени интенсивности, модальности, могут быть вербализованы и соотнесены с культурными перцептивными и яыковыми эталонами). Специфические субъективные особенности категориальной сети налагают на интрацептивное восприятие соответствующие ограничения, что может служить источником искажений. Вторичное означение чувственная ткань получает через создание "концепции болезни": ощущения становятся симптомами, означающими болезнь и означенными ею. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее субъективной картины в структуре его потребностей, мотивов, приобретая тем самым личностный смысл. Личностный смысл болезни (например, "неприемлемость" болезни или, напротив, ее "условная желательность" и приносимые ею вторичные выгоды) также может приводить к искажению интрацептивного восприятия.

Объективная (подчиняется физическим закономерностям) и субъективная (подчиняется психологическим закономерностям) стороны заболевания и лечения совпадают лишь в предельной абстракции. Телесное интрацептивное ощущение следует рассматривать как сложную знаково-символическую структуру, а не как рефлекторное отражение натурального состояния, простое возбуждение интерорецепторов. По мнению экспертов ВОЗ одной из самых важных медицинских проблем ближайших десятилетий является невозможность эффективного лечения большого числа больных, обращающихся в учреждения медико-санитарной помощи с постоянными жалобами, которые трудно соотнести с тем или иным органическим поражением (Н. Сарториус, 1983).

Традиционные методы лечения должны быть дополнены мероприятиями по повышению субъективной ценности здорового образа жизни, ответственности за свое здоровье, учетом личностного смысла здоровья и болезни, коррекцией неадекватных мифов, пр.

24. Тревожно-фобические расстройства. Обессивно-компульсивное расстройство. Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации.

Фобические тревожные расстройства (F40)

Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь от страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума. Ожидание возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает преждевременную тревогу. Фобическая тревожность и депрессия часто сочетаются. Решение о постановке двух диагнозов (фобическое тревожное расстройство и депрессивный эпизод) или только одного определяется продолжительностью этих состояний и соображениями врача в отношении терапии во время консультации больного.