Патологическая реакция горя или тяжелой утраты 7 page

Антидепрессанты - при депрессивном синдроме

Избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, тразодон).

Модуляторы глутаматергической системы (акатинол меман-тин 10 мг 2 р/сут в течение 2 мес).

Церебролизин 5-10 мл в/в в течение 20-25 дней.

Нейролептики (производные фенотиазина или бутирофено-на) - при бредовых и галлюцинаторных расстройствах. Лечение начинают с минимальных доз, постепенно повышая до эффективных.

Карбамазепин 100 мг 2-3 р/сут при выраженном возбуждении и агрессии.

Не следует назначать лекарственные средства с холиноблокирующей активностью (например, ТАД, антигистаминные средства).

№46

Пресенильные психозы: инволюционная меланхолия, инволюционный параноид.

Функциональные психозы позднего возраста (инволюционные психозы, пресенильные психозы) — это группа психозов, манифестирующих в инволюционном возрасте (45—60 лет), которые не_приводят к развитию выраженного слабоумия.

В зависимости от преобладающих психопатологических расстройств различают аффективные (инволюционная депрессия, илв меланхолия) и бредовые формы (инволюционная паранойя, инволюционный параноид) инволюционных психозов.

Инволюционная меланхолия (депрессия). В анамнезе больных обычно нет предшествующих началу психоза клинически выраженных аффективных фаз; однако в доманифестном периоде нередко обнаруживаются легкие аутохтонные или (чаще всего) реактивно спровоцированные периоды сниженного настроения. В преморбидном личностном складе большинства больных преобладают черты ригидности и тревожной мнительности, нередко сочетающиеся с реактивной лабильностью, интравертированностью и склонностью к образованию узких сверхценных идей.

Инициальный период, продолжающийся от нескольких недель до года, определяется атипичной депрессией с вялостью, дисфорией к ипохондрическими расстройствами. Постепенно нарастает тревога, появляются тревожные опасения, напряженное ожидание всевозможных несчастий. В дальнейшем развивается выраженная тревожная депрессия с ажитацией и идеомоторным возбуждением. Нередко, однако, манифестный психоз с такой же клинической картиной начинается остро. При дебюте в старческом возрасте тревожно-депрессивный аффект обычно сочетается с раздражительностью, угрюмостью и даже злобностью. В дальнейшем быстро присоединяются различные формы депрессивного бреда (идеи самообвинения, виновности, обвинения, осуждения, гибели, разорения и ипохондрические). На высоте развития психоза наблюдается клиническая картина тревожно-ажитированной или тревожно-бредовой депрессии со страхом, двигательной ажитацией, тревожными вербигерациями в речи больных и симптомом нарушения адаптации, т. е. резким усилением тревожной ажитации при любых переменах обстановки. На высоте психоза происходит усложнение бредовых расстройств, развиваются нигилистические и депрессивные варианты бреда Котара (идеи всеобщей гибели, предстоящей катастрофы, депрессивные идеи громадности и отрицания, ипохондрически-нигилистические идеи). Проявления синдрома Котара более выражены при позднем начале заболевания. Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются вербальные иллюзии, нередко достигающие иллюзорного галлюциноза. По содержанию они всегда соответствуют аффекту и тематике бредовых идей. После сформирования синдрома тревожно-бредовой депрессии («сложного» депрессивного синдрома) наступает обычно относительная стабилизация клинической картины, которая становится все более однообразной и обнаруживает тенденцию кстереотипности и «застыванию» отдельных ее проявлений — аффективных, бредовых и двигательных расстройств. Больные все время повторяют одни и те же жалобы, опасения, просьбы, проделывают одни и те же движения, выражающие страх и тревогу (заламывают руки, проявляют тревожную суетливость, в некоторых случаях бессмысленно всему сопротивляются и т. п.).

Полное выздоровление даже при современном психофармакологическом лечении наблюдается при таких сложных и затяжных депрессивно-бредовых психозах исключительно редко. Обычно наступает своеобразное состояние психической слабости с постоянным угнетенным настроением, уменьшением эмоциональной отзывчивости, снижением психической активности и уровня психической деятельности.

Инволюционные бредовые психозы (инволюционный параноид,. поздние параноиды, инволюционная паранойя).

Отличительной особенностью так называемых поздних параноидов является отсутствие даже при длительном течении болезни выраженных психоорганических изменений и тенденции к усложнению бредовых расстройств; выраженные галлюцинозы, бред воздействия и психические автоматизмы при этих бредовых психозах позднего возраста не развиваются, изменения личности ограничиваются подозрительностью и конфликтностью. Течение «бредовых психозов бывает хроническим или волнообразным.

№47

ПСИХОГЕНИИ (от греч psyche — душа и gemao — порождаю)-расстройства психики, возникающие под влиянием психических травм. Возникают в связи с одномоментной, интенсивно воздействующей психотравмирующей ситуацией или могут быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования. В возникновении психогении существенную роль играет определенная готовность к “психическому срыву”, развивающаяся на фоне ослабленности организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напряжения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт. В клинике психических болезней психогении разделяются на две различные по своему составу группы: реактивные состояния (психогенные или реактивные психозы) и неврозы.

Общими диагностическими признаками реактивных психозов являются критерии Ясперса:

• Вызываются психической травмой

• Психопатологические переживания соответствуют психотравме

• Исчезновение болезненных явлений после устранения их причины выделяют 2 группы расстройств. Одну составляют психопатологически полиморфные реактивные состояния:

* острая реакция на стресс;

* посттравматическое стрессовое расстройство;

* патологическая реакция горя;

* расстройства адаптации.

В другую группу входят психопатологически мономорфные состояния:

* психогенные депрессии;

* психогенные мании;

* истерические психогенные расстройства;

* психогенные параноиды.

Психогении с полиморфной симптоматикой

Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция)

Аффективно-шоковые реакции, или эмотивный шок включают в себя транзиторные расстройства умеренной или тяжелой выраженности, которые развиваются в ответ на исключительный физический и психологический стресс, обычно связанный с угрозой безопасности и благополучию индивидуума или близких родственников, при отсутствии видимого психического расстройства у этих лиц. Типичная симптоматика — состояния "оглушенности" с суженным сознанием, дезориентировкой, неспособностью адекватно реагировать на внешние стимулы, гипнагогическими и гипнопомпическими галлюцинациями или иллюзорными расстройствами, частичной или даже полной амнезией, чувством безнадежности, вегетативными признаками панической тревоги — тахикардией, дистонией, гипергидрозом, дерматографизмом и т.д.

Клинически выделяют 2 типа этих реакций. Гиперкинетическая форма (психогенный раптус по типу "двигательной бури") определяется неадекватным двигательным возбуждением с внезапной тревогой бессмысленной гиперактивностью, когда больные мечутся, кричат, умоляют о помощи, бросаются бежать или даже наносят себе пбвреждения. Гипокинетическая форма (психогенный ступор по типу "мнимой смерти") определяется доминирующей, несмотря на опасность, внезапной заторможенностью вплоть до психогенного ступора с обездвиженностью и мутизмом, растерянностью, атонией или чрезмерной скованностью мышц.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

ПТСР включает в себя затяжные отставленные (формирование — в течение 6—24 мес) психогении, развивающиеся в ответ на события, беспрецедентные для жизненного опыта или реально угрожающие жизни (как кратковременные, так и действующие пролонгированно). Подверженность ПТСР особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастной группах, что связано с несформированностью или высокой ригидностью механизмов копинга (совладания). Типичны для провокации ПТСР

следующие ситуации, которые определяются катастрофической (непредсказуемой, неконтролируемой) внезапностью и отличаются мощностью патогенного воздействия:

* военные операции;

* природные (климатические, сейсмические), экологические и

транспортные катаклизмы;

* пожары;

* сексуальное насилие;

* пытки в концентрационных лагерях;

* террористические действия;

* присутствие при насильственной смерти других лиц;

* разбойное нападение;

* несчастные случаи, приведшие к смерти супруга или ребенка;

* развитие угрожающих жизни заболеваний;

* семейные драмы.

Пережитая травма становится центральным событием, определяющим изменения в стиле жизни и социальном функционировании. На отдаленных этапах ПТСР может обнаруживаться смещение фиксированности представлений - не столько на событиях, имеющих отношение к травме, сколько на ее последствиях (инвалидность и прочее, приводящее к формированию рентного невроза). Клинические особенности ПТСР напоминают картину психопатоподобного состояния с нарушением способности к адаптивным формам поведения: диссоциальное расстройство; злоупотребление алкоголем и наркотиками в целях преодоления тягостного состояния; формы болезненного "затворничества" с целью предотвратить повторение психотравми-рующей ситуации.

Больные, испытывая отчуждение и озлобленность, полагают, что никто не сможет их понять, и контактируют с окружающими избирательно. По этой же причине большинство из них не обращаются за медицинской помощью. Интересы других людей, их тревоги и надежды представляются мелкими, не заслуживающими внимания, а производственные и семейные проблемы — неразрешимыми, что нередко приводит этих лиц в криминальную среду или "армию бездомных".

ПТСР протекают волнообразно. В большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, в течение 2—3 лет можно ожидать выздоровления. В небольшой части случаев обнаруживается тенденцию к перманентному течению ПТСР на фоне хронических изменений личности или даже к постепенному прогрессированию патологического состояния.

Патологическая реакция горя или тяжелой утраты

Эта категория патологических реакций определяется не только обстоятельствами утраты, но и степенью значимости потери для данного субъекта. Основными отличительными критериями становятся клиническая неоднородность, парадоксальная интенсивность и необычная продолжительность симптоматики. Патологически измененный аффект имеет свойства "искаженной скорби": тоска, тревога, гнев, отчаяние, сознание безысходности и невосполнимости утраты чередуются с гипоманиакальной взбудораженностью, парадоксальной эйфоричностью, говорливостью и гипопараноической активностью, стремлением наказать реальных или воображаемых виновников трагедии.

На стадии развернутой реакции, помимо типичных аффективных расстройств, отмечаются отчетливые диссоциативные признаки в виде "альтернирующего сознания" — чередование эпизодов "отключения от реальности" с яркими, сходными с бредоподобными фантазиями образными представлениями радужного прошлого и эпизодов насильственно вторгающихся в сознание "непереносимых" событий. Фабулу психогении определяют стойкие диссоциативные расстройства по типу формирования "фантома продолжающейся жизни умершего объекта привязанности", которые препятствуют завершению траура.

Расстройства адаптации. К этой категории относятся патологические реакции, развившиеся в период адаптации (в течение первого месяца) к действию психосоциального стрессогенного фактора, хотя и определяемого в диапазоне обыденных человеческих переживаний (рождение ребенка, женитьба, потеря работы, смена места жительства и т.д.), но приводящего к нарушениям в социальной и трудовой сферах жизни и создающего трудности для жизнедеятельности. Клиническая картина при расстройствах адаптации (тревожно-депрессивная, с преобладанием нарушений других эмоций или нарушений поведения) включает проявления, типичные для состояния жизненного кризиса, но выходит за рамки ожидаемой реакции на психотравмирующие обстоятельства.

Выделяют кратковременные (до 1 мес) и пролонгированные (до 2 лет) формы реакции.