Лікування дітей з неходжкінськими злоякісними лімфомами

Шифри МКХ-10: С 82, С 83, С84, С 85

Неходжкінські злоякісні лімфоми - це група захворювань, які відносяться до первинно локалізованих злоякісних пухлин лімфатичної системи. Середня частота цих захворювань становить 0,8-1,0 на 100 000 дітей у віці 0-14 років. Найчастішими первинними локалізаціями є лімфатичні вузли шиї, кишковик і ретроперитонеальна зона, межистиння і кільце Вальдеєра. Інші часті місця маніфестації - це кістки, центральна нервова система (далі ЦНС), епідуральний простір, яєчка, яєчники, шкіра, м'які тканини.

Існує декілька класифікацій, відповідно з якими неходжкінські злоякісні лімфоми (далі НХЛ) поділяються за своїм походженням з В- чи Т-клітин, а також відрізняються у відповідності до ступеню диференціації на лімфоми низького і високого ступеню злоякісності (Кільська, REAL, ВОЗ-класифікації).

Крім того, за гістологічними ознаками НХЛ поділяються на дифузні (найбільш часті у дітей), фолікулярні та нодулярні (лімфоми "дорослого" типу).

З клінічних міркувань різні види дифузних лімфом дитячого віку крім того поділяються на "лімфобластні" та "нелімфобластні", оскільки вони значно розрізняються за чутливістю до хіміопрепаратів і потребують внаслідок цього різних типів протокольного лікування.

Найбільш частим симптомом є безболісне збільшення лімфатичних вузлів; при абдомінальній локалізації з'являються болі у череві, може розвинутись кишкова непрохідність; при медіастинальній локалізації відмічається кашель, у провинених стадіях - стридор, синдром верхньої пологової вени (далі ВПВ); для ЦНС ураження характерні симптоми ураження черепно-мозкових нервів, головний біль. Найчастішим симптомом загального характеру є підвищення температури тіла. У продвинених стадіях захворювання може відмічатись збільшення розмірів печінки та селезінки. Симптомами, що вимагають невідкладної допомоги можуть стати синдром ВПВ, трахеокомпресія, тампонада перікарду і плеврит при лімфомі межистиння, олігоанурія з небезпечною гіперкаліємією при інфільтрації нирок, спинальні прояви при епідуральній лімфомі та амавроз при лімфомі передньої камери ока.

Діагноз неходжкінської лімфоми вимагає обов'язкового морфологічного дослідження уражених лімфатичних вузлів або інших уражених тканин. При появі у різних порожнинах тіла ексудатів (асцит, плеврит, перикардіт), або при значному ураженні кісткового мозку (до 20% і більше патологічних клітин) діагноз може бути встановлений цитологічно (з обов'язковою верифікацією цитологічного варіанту лімфомних клітин за ФАБ-класифікацією) шляхом здійснення морфо-цитохімічних, імуноцитологічних, а також цитогенетичних і молекулярно-генетичних досліджень. За відсутності таких умов необхідно здійснити хірургічну біопсію ураженого лімфовузла/тканини з наступним їх гістологічним дослідженням (цитологічне дослідження шляхом пункційної біопсії не є за таких умов достатнім). У пацієнтів з великою пухлиною межистиння і наявністю дихальних розладів або синдрома ВПВ інвазивні маніпуляції у хворого протипоказані до стабілізації стану після курсу лікування преднізолоном (інколи разом з циклофосфамідом).

Після підтвердження діагнозу лімфоми обов'язковим є терапевтичне стадіювання патологічного процесу. Стадіювання передбачає обстеження тіла хворого (особливо усіх груп лімфатичних вузлів), вивчення неврологічного статусу, яєчок, здійснення загального аналізу крові, дослідження кісткового мозку (декілька функційних біопсій і, а деяких випадках трепанобіопсія), дослідження ліквору. Базисними крім того є:

- Комп'ютерна томографія (та/або МРТ) уражених зон (обов'язково з внутрішньовенним контрастуванням);

- сонографія черева, шиї та інших зон периферичних вузлів, яєчок;

- рентгенографія грудної клітини в двох проекціях;

- сцинтіграфія скелету;

- лактатдегідрогеназа (далі ЛДГ) сироватки крові.

Перед початком лікування показане визначення електролітів сироватки, креатініну і сечовини, білірубіну та трансаміназ, коагулологічних показників і імуноглобулінів крові, серологічного статусу у відношенні цитопатогенних вірусів, а також вірусів гепатитів А,В,С і ВІЛ. Обов'язкові електрокардіографія (далі ЕКГ), фонокардіографія з визначенням скорочувальної функції шлуночків серця, електроенцефолографія (далі ЕЕГ).

Лікування

Неходжкінські лімфоми дитячого віку є передусім дуже чутливими до хіміопрепаратів, тому поліхіміотерапія є ультимативним видом їх лікування. Навіть для обмежених за локалізацією НХЛ без системної полі хіміотерапії (далі ПХТ) виживання хворих можливе лише у 20-30% випадків.

Лікування дітей з лімфобластною неходжкінською лімфомою повинно здійснюватись за схемою лікування гострого лімфобластного лейкозу, тобто у відповідності до Протоколу лікування гострої лімфобласної лейкемії (далі ГЛЛ) (див. додаток. Для пацієнтів з обмеженими стадіями захворювання (I і II) обсяг хіміотерапії обмежується виконанням

Протоколу I і М-фази, після чого проводиться підтримуюче лікування; для пацієнтів з продвиненими стадіями (III і IV) Протоколу лікування ГЛЛ виконується у повному обсязі (див. додаток.

Лікування дітей з В-клітинними лімфомами та зі спорідненим з ними В-"зрілоклітинним" гострим лімфобластним лейкозом передбачає повторні короткі курси поліхіміотерапії з включенням середньо/високодозованого метотрексату і високодозового цитозару (див. додаток до протоколу). Критеріями для визначення обсягу поліхіміотерапії - загальної кількості блоків - є стадія захворювання і резектабельність пухлинної маси. По закінченні блокової терапії підтримуюча терапія не проводиться.

Хворим з крупноклітинними лімфомами проводиться блокова терапія у обсязі, що відповідає стадії захворювання (див. додаток).

Обов'язковим елементом лікування дітей з неходжкінськими лімфомами є профілактика або (у випадку ініціального ураження) лікування ЦНС-захворювання шляхом інтратекальних введень цитостатичних препаратів.

У зв'язку з підвищеним ризиком розвитку інфекційних ускладнень під час проведення протокольної хіміотерапії, який обумовлений не тільки глибиною мієлосупресії, так і значним пригніченням імунітету, велике значення мають елементи супроводжуючого лікування.

Хворим з первинно-резистентними процесами, а також в рецидиві захворювання показане проведення алогенної або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

При лікуванні хворих з CD 20-позитивними нелімфобластними неходжкінськими лімфомами може використовуватись таргетний препарат "Ритуксимаб" (анти CD 20 антитіла), який у пацієнтів з продвиненими стадіями захворювання може підвищити рівень досягнення повних ремісій та рівень довготривалого безподійного виживання.

(Розділ "Лікування" доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 617 від 23.07.2010)

Додаток

до Протоколу лікування

дітей з НХЛ,

затвердженого

наказом МОЗ України

20.07.2005 N 364