Схема истории болезни. I. Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни)

I. Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни).

1. Фамилия, имя, отчество больного (имя, принятое в семье).

2. Возраст (год, месяц и день рождения).

3. Дата поступления в клинику.

4. Занятие родителей.

5. Посещает школу, детский сад, находится дома.

6. Адрес, телефон.

7. Клинический диагноз:

1) основной,

2) осложнения,

3) сопутствующие заболевания.

П. Жалобы.

1. Жалобы при поступлении в клинику (из истории болезни).

2. Жалобы на день курации (выясняются при разговоре с родите­лями или больным ребенком). Жалобы должны быть сформулированы кратко (перечислены).

III. Анамнез жизни.

Сведения для этого раздела составляются из следующих документов, имеющихся в клинической истории болезни: направления, выписки из истории болезни, если больной переведен из другого лечебного учреждения; выписки из амбулаторной карты; записи дежурного врача при поступлении и сведений, полученных лечащим врачом или куратором от родителей.

1. Антенатальный период (факторы риска).

Состояние здоровья матери во время беременности. Токсикозы в первой и второй половинах беременности, их проявления, кровяное давление, измене­ния в анализах мочи. Заболевания беременной и их лечение. Условия жизни, труда, питание во время беременности.

Роды - число, год. Их характеристика (нормальные, кесарево течение, вакуум-экстракция, щипцы и др.), продолжительность первого и второго периодов, осложнения в родах, время отхождения околоплодных вод, предлежание.

2. Характеристика новорожденного.

Доношен или нет (указать срок беременности к началу родов). Оценка по шкале Апгар. Масса тела, окружность головы, окружность груди, длина тела при рождении. Крик (слабый, громкий). Асфиксия. На который день отпала пуповина, заживление пупочной ранки. Не было ли сыпи, опрелостей. Желтуха новорожденных, сроки проявления, выраженность, как долго держалась. Первое прикладывание в груди, когда, активно ли сосал.

3. Вскармливание.

Время отнятия от груди, соблюдался ли режим кормления. Смешанное или искусственное вскармливание, его причина, с какого возраста. Какие замени­тели женского молока использовались? В каком количестве? Прикорм; с какого возраста? Чем? Витамины (соки), в каком возрасте, какие, систематически или нет?

Профилактика или лечение рахита (витамины Д2,ДЗ, доза, рыбий жир, УФО).

Перевод на общий стол, когда?

Характеристика питания на данный момент. Аппетит: всегда ли хороший (удовлетворительный, снижен). Стул: всегда ли нормальный (устойчивый, нет). Стул в настоящее время.

4. Показатели массы тела ребенка.

Масса тела в период новорожденности. Когда удвоил массу в сравнении при рождении? Масса тела к первому году жизни и позже. Появление первых зу­бов. Сколько зубов было к первому году? С какого месяца держит голову, переворачивается со спины на живот, сидит, ходит? С какого возраста улы­бается, гулит, фиксирует глазами яркие предметы, хватает игрушки, говорит отдельные слова, фразы?

В старшем возрасте - поведение в семье, в коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость в школе.

5. Перенесенные заболевания.

Во все периоды жизни: новорожденности, до первого года и старше. Упоми­наются все перенесенные заболевания с указанием возраста; краткая харак­теристика перенесенных заболеваний (тяжесть, длительность течения, ос­ложнения). Ставился ли диагноз экссудативно-катарального диатеза, рахита. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства. Отмечались ли сыпи в связи с приемом лекарств, цитрусо­вых, шоколада и др.

6. Профилактические прививки (БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, кори). Необходимо узнать точный срок произведенной прививки и ответную реак­цию на прививку. Реакция Манту, когда делали, результат.

7. Семейный анамнез.

Возраст матери и отца. Состояние здоровья родителей: наличие хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис), хронических интоксика­ций (профессиональные, бытовые); аллергических, эндокринных заболева­ний, ревматизма и др. Здоровье дедушек, бабушек, дядей, тетей (как по линии матери, так и по линии отца). Если умерли -в каком возрасте, причина? Число беременностей у матери (1,2,3, и т.д.), чем закончилась каждая(аборт, выкидыш, недоношенность, нормальные роды), возраст и состояние здоровья детей от каждой беременности. Возраст и причина смерти умерших детей.

8. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи. Общий заработок семьи, число членов семьи, сколько из них детей. Жилищные условия: квартира, комната. Харак­теристика квартиры: светлая, темная; теплая, холодная; сухая, сырая; провет­ривание.

Кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, няня). Посещение детского кол­лектива (ясли, детский сад, школа), имеет ли отдельную кровать, купание регулярное или нет, частота. Прогулки, их длительность. Режим дня, дли­тельность сна (дневного, ночного).

IV. Эпидемиологический анамнез (из имеющейся в истории болезни Документации).

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, наличие больных в окружении ребенка (родственники, соседи дома, в яслях, саду, школе и других коллек­тивах).