Обязанности гарнизонного педиатра

Основной задачей амбулаторно-поликлинической помощи является проведение комплекса мер специфической и неспецифической профилактики направленных на формирование и укрепление состояния здоровья детей, снижение заболеваемости и смертности. В ходе проведения амбулаторных приемов в детских поликлиниках(амбулаториях), а при их отсутствии в гарнизоне - детских отделениях ОМедБ и госпиталей или в специально отведенных помещениях при медицинских пунктах частей педиатр осуществляет динамическое наблюдение за здоровыми детьми и детьми с отклонениями в состоянии здоровья. Совместно с врачами специалистами ОМедБ и госпиталей он должен проводить следующие мероприятия: оценку физического и нервно-психического развития, назначать режим, рациональе питание, планировать проведение профилактических прививок, осуществлять подготовку к ним, готовить детей к поступлению в школу и дошкольные учреждения. При составлении графика амбулаторных приемов необходимо предусмотреть выполнение важнейшего требования - больные дети, завершающие лечение в поликлинике или выписанные из стационара не должны контактировать со здоровыми детьми. Для реализации этих требований необходимо выделить два дня в неделю - один для приемов здоровых детей первого года жизни и один для плановых приемов диспансерной группы. Крайне необходимо ориентировать родителей и медицинских работников детских дошкольных учреждений и школ, в отношении того, чтобы к остро заболевшему ребенку врача вызывали на дом, а не приводили больного на прием в поликлинику. Вполне понятно, что появление на приеме больного с инфекционным заболеванием ставит под угрозу здоровье всех детей, находящихся в это время в поликлинике(консультации).Все сведения, касающиеся динамического наблюдения за состоянием здоровья здоровых и больных детей, регулярно заносятся в амбулаторную карту ребенка(история индивидуального развития ребенка). Главной задачей педиатра во время амбулаторных приемов является комплексная оценка состояния здоровья ребенка с учетом его физического и нервно-психического развития, назначение эффективных мер по укреплению его состояния здоровья(режим, методы физического воспитания и закаливания, лечебно-оздоровительные мероприятия).Помещение для приема детей должно иметь специальное оборудование. Необходимы пеленальный столик, горизонтальный и вертикальный ростомеры, детские настольные и напольные весы, сантиметровые ленты. В кабинете врача, ведущего прием, должен быть набор медикаментов для оказания неотложной помощи при наиболее часто встречающихся в педиатрической практике угрожающих жизни ребенка состояниях. Если амбулаторный прием проводится в медицинском пункте части для оказания неотложной помощи должен быть оборудован «уголок педиатра», в котором медикаменты для оказания неотложной помощи должны храниться в пакетах посиндромно(гипертермия, стенозирующий ларинготрахеит, бронхообструктивный синдром, судороги, острое расстройство пищеварения), на пакетах должны быть указаны дозировки препаратов и последовательность их использования. Такой принцип хранения препаратов для оказания неотложной помощи позволяет быстро ориентироваться врачу не только при оказании неотложной помощи в медицинском пункте части, но и на дому. Медицинское обслуживание детей на дому осуществляется с профилактической и лечебной целью. Врач педиатр проводит на дому профилактические мероприятия - дородовые, первичные врачебные патронажи. Важнейшей составной частью работы гарнизонного педиатра является оказание медицинской помощи детям на дому. Родителей не-обходимо ориентировать в отношении того, что с остро заболевшим ребенком не следует приходить на прием в поликлинику(консультацию), детское отделение. К такому ребенку врач должен вызываться на дом. Ребенок должен быть посещен врачом в день обращения за помощью, ему должно быть назначено лечение и обеспечено динамическое наблюдение вплоть до выздоровления. Больные дети первого года жизни должны наблюдаться врачом ежедневно. О тяжело больных детях, а также больных детях раннего возраста педиатр должен докладывать руководству поликлиники(консультации), начальнику(заведующему) детского отделения.

В ходе лечения больного ребенка на дому врач обязан в кратчайшие сроки спланировать и обеспечить необходимый объем исследований, консультативной помощи, а также осуществлять четкий контроль за выполнением врачебных назначений медицинской сестрой и родителями ребенка. Дети, бывшие в контакте с инфекционными больными должны обслуживаться медицинским персоналом только на дому. При решении вопроса о лечении ребенка (амбулаторном или стационарном) врач должен учитывать тяжесть состояния ребенка, особенности течения заболевания, эффективность проводимой в амбулаторных условиях терапии, социально- бытовые условия пребывания ребенка. Вопрос о лечении на дому ребенка раннего возраста(особенно первого года жизни) должен решаться педиатром поликлиники(консультации) в согласовании с начальником(заведующим) детским отделением и гарнизонным педиатром.

В случае выявления инфекционных заболеваний оформляются экстренные извещения в санитарно-эпидемиологическую станцию и проводятся противоэпидемические мероприятия.

16.АСФИКСИЯ Традиционно рекомендуют ориентироваться на оценку Апгар через 1 мин после рождения. Если ребенок набирает 0-3 балла, то показана срочная реанимация

К факторам, наиболее часто приводящих к асфиксии относятся: A. В пренатальном периоде: гестозы беременных, кровотечения и инфекционные заболевания во 2-м и 3-м триместре, многоводие или малое количество околоплодных вод, переношенная или многоплодная беременность, сахарный диабет матери, за­держка внутриутробного развития плода. Б. В интранатальном периоде: кесарево сечение (плановое, экстренное), аномаль­ное предлежание плода, преждевременные роды, безводный промежуток более 24 ч, быстрые (менее 6 ч) или затяжные (более 24 ч) роды, затяжной второй период родов (более 2 ч), аномальная частота пульса плода, общий наркоз у матери, наркотические анальгетики, введенные матери менее, чем за 4 ч до родов; меконий в амниотических водах, выпадание узла пуповины и обвитие её, отслойка плаценты, предлежание плаценты;

B. Лекарства, используемые беременной: наркотические вещества, резерпин, антидепрессанты, сульфат магния, адреноблокаторы. 1 этап реанимационных мероприятий. Основная задача этого этапа - быст­рое восстановление проходимости дыхательных путей. Сразу при рождении головы отсосать катетером содержимое из полости рта. Если после рождения ребенок не дышит, надо провести нежную стимуляцию-щелкнуть по подошве, энергично обтереть спину и далее пережать пуповину двумя зажимами Кохера и перерезать её. Положить ребёнка на стол под источник тепла с опущенным головным концом (около 15°). Обтереть его теплой стерильной пеленкой и сразу же удалить её (для предупреждения охлаждения). Провести санацию верхних дыхательных путей (грушей, катетером), в положении ребенка на спине со слегка запрокинутой головой («поза для чихания»). Если в околоплодной жидкости и в дыхательных путях младенца выявлен меконий, незамедлительно провести интубацию с тщательной последующей санацией трахеобронхиального дерева. В конце этого этапа реанимации, длительность которого не должна превышать 20 с, следует оценить дыхание ребенка. При появлении у ребенка адекватного дыхания (после санации или стимуляции) следует сразу же определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) и, если она выше 100 в мин и кожные покровы розовые, прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать наблюдение (мониторинг) в последующие часы жизни. Если в этой ситуации кожные покровы цианотичные, надо начать давать кислород маской и попытаться определить причину цианоза. Наиболее часто общий цианоз обусловлен гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотония, врожденный порок сердца), поражением легких (внутриутробная пневмония, массивная аспирация, пневмоторакс, синдром дыхательных расстройств, диафрагмальная грыжа, незрелость легких), ацидозом. При отсутствии самостоятельного дыхания или его неэффективности приступить ко II этапу реанимации, задачей которого является восстановление внешнего дыхания, ликвидация гипоксемии и гиперкапнии. Для этого нужно начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через маску дыхательным мешком (Амбу, Пенлон, РДА-I и др.), тщательно следя за давлением вдоха (первые 2-3 входа с давлением 30-35 см вод. ст., последующие-20-25 см.) и экскурсиями грудной клетки. В начале ИВЛ используют 60% О₂. Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной или даже избыточной вентиляции альвеол, а также об отсутствии у больного серьёзных проблем, связанных с нарушением проходимости дыхательных путей и поражением легочной ткани. Недостаточные экскурсии грудной клетки при ИВЛ могут быть обусловлены как нарушением проходимости верхних дыхательных путей (западение языка и нижней челюсти, обструкция носовых ходов и носоглотки, чрезмерное переразгибание шеи, пороки развития), так и поражением легочной паренхимы (жесткие легкие). Одновременно с ИВЛ оцените возможность медикаментозной депрессии и при её. вероятности стимулируйте дыхание внутривенным введением налорфина или этимизола. Через 20—30 с после начала ИВЛ необходимо определить частоту сердечных сокращений за 6 секунд и умножить на 10. В ситуации, когда частота серцебиений нахо­дится в пределах 80-100, продолжают вентиляцию легких до тех пор, пока она не воз­растёт до 100 и более в мин. Наличие самостоятельного дыхания при этом не является поводом к прекращению ИВЛ. III этап реанимации - т е р а п и я гемодинамических расстройств. Если частота сердечных сокращений не увеличивается или даже снижается ниже 80 в минуту, необходимо срочно начать закрытый массаж сердца (ЗМС) на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Если в течение 20-30 с массажа эффекта нет - интубировать больного и продолжать ИВЛ с ЗМС. Если и эти мероприятия в течение следующих 30 с не купировали тяжелую брадикардию, следует ввести эндотрахеально 0,1-0,3 мл/кг 0,01% раствора (!) адреналина (разводят равным коли­чеством изотонического раствора натрия хлорида) и продолжают ИВЛ с ЗМС. Вслед за этим, катетеризируют пупочную вену, измеряют артериальное давление, оценивают состояние микроциркуляции (симптом «белого» пятна), цвет кожных покровов. В зави­симости от ситуации проводят комплексную терапию брадикардии (адреналин, изадрин повторно), артериальной гипотонии (волемические препараты: 5% раствор аль­бумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, нативная плазма; допамин в дозе 5 мкг/кг/мин и выше), ацидоза (2% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 4-5 мл/кг). Симптом «белого пятна», держащийся более 3 с, признак гиповолемии у только что родившегося ребенка. Длительность реанимации при стойкой, тяжелой брадикардии и отсутствии дыхания, рефрактерных к интенсивной терапии, не должна превышать 15-20 мин, так как в этом случае возможны глубокие и необратимые повреждения головного мозга.