XIII. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз:

основной - Рак ампулярного отдела прямой кишки, экзофитная форма, II стадия, II клиническая группа.

сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия II ст. НК 0.

выставлен на основании

1) жалоб больной при поступлении на умеренно выраженные боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови и слизи в кале.

2) анамнеза развития заболевания - Больной себя считает с октября 2001 года, когда впервые появились жалобы на боли в области прямой кишки, периодические запоры, примесь крови в кале. По этому поводу не наблюдалась и не лечилась. Вышеуказанные жалобы продолжали беспокоить и в феврале 2002 года больная обратилась в районную больницу (Инсарская ЦРБ), где была обследована. Обнаружена опухоль прямой кишки. Патологогистологическое исследование от 06.03.2002: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифферен-цированной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспалением. Была направлена на плановое оперативное лечение во 2-е хирургическое отделение Республиканского онкологического диспансера.

3) местного статуса – При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Невозможность глубокой пальпации органов, находящихся в нижних отделах живота (слепая, сигмовидная кишка). Per rectum: Анальная область не изменена. Ампула прямой кишки пуста. На передней стенке прямой кишки на расстоянии 9-10 см от анального сфинктера определяется экзофитная опухоль (блюдцеобразная) с приподнятым волнообразным краем, кратерообразная, изъязвленная в центре размером 3-4 см (поражение прямой кишки по периметру на ½). Опухоль смещаемая, инфильтрации параректальной клетчатки не наблюдается.

4) данных лабораторных и инструментальных методов ис­следования – Ректороманоскопия: Bl. прямой кишки. Патоги­стологическое исследование ткани опухоли: В опухолевой ткани слизистой прямой кишки картина умеренно-дифференци­рованной аденокарциномы с изъязвлением и вторичным воспа­лением.