Лечение. Для лечения РМЖ применяют хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию

Для лечения РМЖ применяют хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, её гормонального фона, иммунобиологи­ческого статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и других факторов планируют лечение, которое может быть радикаль­ным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используют различные лечебные методы.

Объём хирургических вмешательств, применяемых при РМЖ, различен. В повседневной практике используют несколько вариан­тов операций.

Радикальная мастэктомия по Halsted W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмы­шечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. Показана при диффузных отёчно-инфильтративных формах рака после неоадъювантного лечения и при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W. отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраня­ется большая грудная мышца. Благодаря этому она менее травматич­на, сопровождается меньшим количеством осложнений со стороны раны, более быстрым восстановлением функции конечности. После неё меньше лимфорея и постмастэктомические отёки, лучшие воз­можности для экзо- и эндопротезирования. Отдалённые результаты после операций Холстеда и Пейти одинаковы.

Радикальная мастэктомия по Маддену. При этой операции наря­ду с большой грудной мышцей сохраняется и малая грудная мышца, т.е. операция ещё более функционально щадящая, чем операция по Пейти. В настоящее время мастэктомии по Пейти и Маддену наиболее распространены.

Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций её расценивают как нерадикальную операцию, поскольку при ней не удаляют регионарный лимфоколлектор. Она выполняется у больных с тяжё­лой сопутствующей патологией, в преклонном возрасте, а также при распадающихся опухолях.

Радикальная секторальная резекция молочной железы — органосохраняющая операция. За рубежом её выполняют очень широко. В нашей стране по мере улучшения ранней диагностики РМЖ она завоёвывает всё большую популярность. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежа­щей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только её фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в наружных отделах молочной железы операцию выполняют из одного разреза. При локализации опухоли во внутренних отделах:— из двух разрезов: на молочной железе и в подмышечной области. Критерии отбора: размер опухоли не более 3 см, моноцентричный характер роста опухоли, медленный темп роста, отсутствие метастазов, оптимальное соотношение размеров железы и опухоли, позволяющее достичь хорошего косметического результата, желание больной сохранить молочную железу.

Ввиду того, что после данной операции повышен риск местного рецидива из-за возможного внутриорганного метастазирования опу­холи, больным показано проведение лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования.

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счёт гибели её низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к импланта­ции в отдалённые органы и зоне облучения и, тем самым, предупреж­дает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считают достаточной СОД 40-50 Гр, подведённую за 4-5 нед. При этом способе лучевой терапии в плане комбинированного лечения оперативное вмешательство следует предпринимать на 3-й неделе после окончания лучевой терапии, пос­кольку раньше нельзя из-за лучевых реакций, а позже — из-за того, что к этому сроку сохранившие жизнеспособность клетки начинают репопулировать.

В последние годы предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупнёнными фракциями ежедневно по 5 Гр (всего пять фракций — 25 Гр), что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр. При таком способе лучевой терапии операцию следует произ­водить не позднее 72 ч после её окончания во избежание развития лучевых реакций.

Послеоперационную лучевую терапию применяют после ради­кальной резекции молочной железы, и в ряде других ситуаций (вов­лечение в процесс грудной стенки, при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов, при медиальной локализации опухоли и др.).

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения РМЖ применяют при наличии противопоказаний к операции, при неопе­рабельных и отёчно-инфильтративных формах, а также при отказе больной от операции. В этих случаях облучение проводят по ради­кальной программе, подводимая доза достигает 70 Гр.

Химиотерапия. В отличие от лучевой терапии, химиотерапия — метод системного лечения, т.е. способного воздействовать на опухо­левые клетки во всех органах и тканях организма. Химиотерапию используют как самостоятельный метод, в послеоперационном пери­оде как дополнительный к операции (адъювантная химиотерапия) и в предоперационном периоде (неоадъювантная химиотерапия).

РМЖ — опухоль, чувствительная к большинству современных химиопрепаратов, прежде всего к доксорубицину (эффективен у 40% больных), циклофосфамиду (35%), фторурацилу и тегафуру (25%). В последнее время в клиническую практику вошли новые препараты растительного происхождения: паклитаксел (56-60% эффективнос­ти), доцетаксел (57-75%), винорелбин (41-51%).

Наиболее широко распространена адъювантная химиотерапия, когда при наличии показаний в послеоперационном периоде про­водят несколько курсов полихимиотерапии: не менее 4 курсов, как правило, 6. Лечебную химиотерапию при РМЖ применяют в основном при выявлении местных рецидивов или отдалённых мета­стазов. Неоадъювантная химиотерапия завоёвывает всё большую популярность. Её проводят при местнораспространённых формах РМЖ. последнее время её стали применять также с целью уменьшения опухоли до размеров, позволяющих выполнить органосохраняющую перацию. Кроме того, проведение неоадъювантной полихимиотерапии позволяет после операции по наличию или отсутствию лекарс­твенного патоморфоза в клетках опухоли судить о чувствительности опухоли к той или иной схеме полихимиотерапии. При неоадъюван­тной нолихимиотерапии проводят от двух до четырёх курсов.

Гормонотерапия. Гормонотерапия — компонент комплексного лечения больных с распространёнными формами заболевания. Как уже упоминалось, на развитие и функцию молочных желёз влияют не менее 13 гормонов. Однако при РМЖ гормонотерапия направлена на подавление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона гипофиза.

Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кас­трацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Для подавления эст­роген ной функции надпочечников применяют глюкокортикоиды. Широкое распространение при РМЖ получил антиэстрогенный синтетический препарат — тамоксифен, механизм действия кото­рого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего — с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протя­жении 5 лет.

Основными источниками биосинтеза эстрогенов в постменопаузе служат экстрагонадные ткани: жировая клетчатка, кожа, мышцы и сама опухоль. Под влиянием фермента ароматазы андрогены, содер­жащиеся в этих тканях, превращаются в эстрогены. Для снижения уровня эстрогенов используют препараты — ингибиторы ароматазы (аминоглутетимид, летрозол и др.).

В ряде случаев при РМЖ используют прогестины (гестагены, прогестагены). В лечебной практике применяют следующие пре­параты: медроксипрогестерон, гидроксипрогестерона капроат. Что касается андрогенов, то механизм их противоопухолевого действия неоднозначен. Они могут избирательно, направленно подавлять функцию гипофиза. Нельзя исключить и прямого действия андро-f генов на опухоль через андрогенорецепторы. Наиболее широко применяемый препарат — даназол (синтетический стероид с частичной андрогенной активностью).