Лечение. Своевременное выявление и адекватное лечение предопухолевых заболеваний ободочной кишки — профилактика рака этой локали­зации

Своевременное выявление и адекватное лечение предопухолевых заболеваний ободочной кишки — профилактика рака этой локали­зации. Неспецифические язвенные колиты в большинстве случаев подвергают консервативному лечению сульфаниламидными пре­паратами, антибиотиками, витаминотерапией, гормонами. Полипы ободочной кишки подлежат эндоскопическому удалению или опера­тивному лечению.

Основной метод лечения рака ободочной кишки – хирургический. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли. Типовые операции: правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечно-ободочной и сигмовидной кишки, при прорастании опухолью соседних органов выполняют комбинированные операции, при распространенном процессе проводят паллиативные операцию

Операция по Хартманну. Он в 1921 году описал новую методику операции, которая выступила современным вариантом выведения сигмовидной кишки по Микуличу. Суть этого нового метода состоит в том, что уже при первой операции производят резекцию патологически измененного участка сигмовидной кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в форме искусственного заднепроходного отверстия подшивают к брюшной стенке, а нижний конец кишки после вворачивания слизистой ушивают и погружают в малый таз. Этот метод можно применять в следующих случаях:

- при раке сигмовидной кишки с непроходимостью от сужения просвета кишки;

- при обширном местном раке сигмовидной кишки;

- при раке сигмовидной кишки с обширными метастазами;

- при перфорации сигмовидной кишки с распадающейся опухолью или дивертикулом;

- при резекции сигмовидной кишки, когда возникает значительные технические трудности, в связи с наложением анастомоза;

- когда показана брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки, но преклонный возраст и тяжелое общее состояние больного не позволяют ее произвести;

- если состояние больного становится очень тяжелым в ходе запланированной передней резекции или брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, вмешательство можно закончить по методу Haartmann.

Резекцию толстой кишки чаще всего производят с целью радикального удаления карциномы толстой кишки. Удаляют определенный участок толстой кишки, между остающимися верхней и нижней петлями накладывают анастомоз благодаря которому и восстанавливают непрерывность кишечного тракта. При карциноме размеры резекции определяют так, чтобы выше и ниже опухоли можно было удалить по крайней мере 10 см участка здоровой кишки. Линия отсечения кишки должна проходить по одному из мобильных её участков, полностью покрытых брюшиной (поперечно-ободочная, сигмовидная кишка), чтобы можно была без натяжения наложить надёжный анастомоз. Все участки кишки, на которых были рассечены питающие её сосуды, должны быть удалены, чтобы сохранился только хоро­шо кровоснабжаемый отрезок кишки. Что же касается цепи лимфатических узлов, то нужно стремиться удалять как можно больший отрезок. Следует рассекать и все сосудистые стволы, от которых они отходят, и удалять все относящиеся к ним участки кишки. Следовательно, радикальная операция одновременно означает и резекцию, распространяющуюся на большой участок кишки. Существует значительная разница между опухолями, расположенными на левой и на правой стороне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это приведёт к некрозу всей тонкой кишки. Поэтому в цент­ральной части брыжейку толстой кишки можно резецировать только до основания отдельных её ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии. В противоположность этому левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии, причём здесь может быть перерезан в большинстве слу­чаев и главный артериальный ствол непосредственно у места его отхождения от аорты. Учитывая приведённые принципы, в зави­симости от локализации опухоли выделяют правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечноободоч-ной кишки, селезёночного изгиба, сигмовидной кишки.

- Правосторонняя гемиколэктомия (от греческого hemi — поло­вина). К этому вмешательству прибегают, когда опухоль лока­лизуется на правой стороне толстой кишки (на слепой, восходя­щей, в печёночном изгибе). Пересекается a. ileocolica и правая, а иногда и средняя артерии толстой кишки. Непрерывность кишки восстанавливают наложением илеотрансверзостомии.

- Резекция поперечноободочной кишки ел ужит для радикально­го удаления опухоли поперечноободочной кишки. Рассекают только среднюю артерию толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают путём наложения анастомоза между центральной и дистальной культями попе­речноободочной кишки. Если наложение такого анастомоза сопряжено с трудностями, приходится мобилизовать также оба кишечных изгиба.

- Резекция селезёночного изгиба. Производят в тех случа­ях, когда опухоль кишки расположена в области селезё­ночного изгиба. Разрезают левую артерию толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливается нало­жением трансверзосигмоидеостомии после завершения резек­ции.

- Резекцию сигмовидной кишки производят при опухолях сиг­мовидной кишки. Пересекают артерии сигмовидной кишки. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают нало­жением анастомоза между верхней и нижней культями сиг­мовидной кишки, если это наталкивается на значительные трудности, то мобилизуют селезёночный изгиб и нисходящую часть кишки.

- Левостороннюю гемиколэктомию применяют при опухолях на левой стороне толстой кишки, когда метастазы в лимфати­ческие узлы окружат место отхождения нижней брыжеечной артерии, в результате чего приходится пересекать этот сосу­дистый ствол у его основания. Непрерывность кишки восста­навливают трансверзоректостомией. После такой обширной резекции наложение анастомоза возможно, если произведена широкая мобилизация печёночного изгиба и восходящей кишки.

Паллиативные операции производят при невозможности ради­кального лечения в виду распространённости процесса, при наличии осложнений, у ослабленных и пожилых больных. К ним можно отнести наложение илеотрансверзоанастомоза и выведение стомы на различных уровнях ободочной кишки выше опухоли.

При лечении больных с IV стадией рака используют химиотера­пию с производными платины, фторурацилом или его производны­ми в комбинации с кальцием фолиатом, которая даёт положитель­ный эффект в 15-30% случаев. Из новых цитостатиков оказались эффективны ралтитрексид и иринотекан. В последнее время всё более активное применение получает таргетная терапия (воздейс­твие на факторы роста опухоли) — бевацизумаб.

Методика лучевой терапии, применяемая как в предоперацион­ном, так и в паллиативном варианте при раке прямой кишки игра­ет значительную роль. Результаты лечения улучшаются на фоне одномоментной с у-терапией гипертермии опухоли. Летальность после операций по поводу рака ободочной кишки, выполненных в плановом порядке, составляет 2-5%. При осложнённом течении рака летальность достигает 40%. Наиболее грозное осложнение в послео­перационном периоде — перитонит. Результаты пятилетней выжива­емости радикально оперированных больных по поводу рака правой и левой половины ободочной кишки приблизительно одинаковы и составляют около 59%. Имеется зависимость отдалённых результа­тов хирургического лечения от гистологической структуры опухоли. Так, более 5 лет прожили 68,7% больных с аденокарциномой, 45,6% с солидным раком, 30% с низко дифференцированным раком.

Паллиативные резекции толстой кишки, произведённые с целью профилактики кишечной непроходимости при наличии отдалённых метастазов, а также обходные анастомозы и колостомы, позволяют продлить жизнь до 5 лет у 15% оперированных больных.