Лечение. § Лечение рака желудка включает в себя хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию

§ Лечение рака желудка включает в себя хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию.

§ По поводу рака желудка проводят радикальные и паллиативные операции.

— При радикальной операции хирург удаляет часть или весь желудок с опухолью вместе со связочным аппаратом и реги­онарными лимфатическими узлами, расположенными в них. Показание для выполнения радикальной операции — морфо­логически верифицированный рак желудка I, II, IIIА стадий. Рассчитывать на наиболее полное излечение при применении хирургического метода можно лишь у больных раком желуд­ка на ранних стадиях, имеющих опухоль до 3 см в диаметре, которая инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои стенки желудка и не имеет регионарных метастазов. В этом случае пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 80-90%. Для улучшения этого показателя на ранних стадиях заболевания японские исследователи пред­ложили расширить объём операции и производить наряду с резекцией желудка или гастрэктомией широкое удаление лимфатических коллекторов из всех зон возможного лимфогенного метастазирования верхнего отдела брюшной полос­ти. Топографическая зона, являющаяся объектом расширен­ной лимфодиссекции (объём лимфодиссекции D2) верхних отделов забрюшинного пространства, занимает область от селезёнки до ворот печени, от диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Таким образом, при расширенной лимфодиссекции, выполняемой при операциях по поводу;рака желудка, удаётся соблюсти принципы онкологической абластики и удалить поражённый орган с окружающей его клетчаткой. Морфологические исследования показали, что в макроскопически интактных лимфоузлах метастазы выявля­ют почти в 60%. При этом почти в 50% наблюдений метастазы локализовались в тех группах лимфоузлов, которые при стан­дартных операциях не удалялись. Основные операции — суб­тотальная резекция желудка (дистальная — при раке выход­ного отдела и проксимальная — при раке проксимального отдела желудка), гастрэктомия и комбинированная.

§ Субтотальную резекцию желудка выполняют только по поводу экзофитных опухолей, расположенных в дистальном или проксимальном отделах желудка и не распространя­ющихся за их пределы. Если производится субтотальная резекция желудка, то большинство онкологов считает, что необходимо проводить операцию типа Бальфура, при ней удаляют полностью желудок, большой и малый сальники (объём лимфодиссекции D1) и формируют впередиободочный желудочно-кишечный анастомоз на длинной при­водящей петле с соустьем. Во-первых, здесь можно макси­мально отойти от видимого края опухоли, и, во-вторых, при возникновении рецидива в культе желудка или анастомозе провести повторную операцию значительно легче, чем при других типах операций — Гофмейстер-Финстерер, на корот­кой петле, и тем более Бил ьрот-1.

§ Гастрэктомию проводят при расположении экзофитной опухоли в теле желудка, при тотальном поражении, при инфильтративных опухолях любой локализации, а также при мультицентрической форме роста. Самым важным и ответственным этапом хирургической операции на желуд­ке выступает формирование пищеводно-кишечных или желудочно-кишечных соустий. Для улучшения непосредс­твенных результатов операций были разработаны новые модификации пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомий, ведутся поиски путей снижения частоты после­операционных гнойно-воспалительных процессов. Всё это наряду с применением адекватного парентерального пита­ния в предоперационном и послеоперационном периодах позволило значительно снизить частоту несостоятельности швов анастомозов после гастрэктомий и послеоперационную летальность.

§ В последнее время всё шире применяют комбинированные операции: резекция гастропанкреато-дуоденальная, печени и других органов при местно распространённом раке желудка, прорастающем в поджелудочную железу, печень и другие органы. Примерно 30-50% радикальных операций являют­ся комбинированными. В клиниках, где непосредственные результаты оперативного лечения рака удовлетворительные, надо расширять показания к комбинированным операциям, что позволит уменьшить частоту пробных лапаротомий и повысит радикальность выполняемой операции.

— Паллиативные операции показаны при кровотечении, стенозе привратника, изъязвлении, распаде и инфицировании опухо­ли. В этих целях бывает достаточно ограниченной резекции желудка или формирования обходного гастроэнтероанастомоза. Конечно, выполнение паллиативных операций сущес­твенно не продлевает жизнь больных, но избавляет их от страданий и тягостных ощущений, улучшает качество жизни, создаёт лучшие условия для последующей химиотерапии.

§ Химиотерапию как самостоятельный метод лечения применяют при неоперабельных формах рака желудка (IIIВ и IV стадиях). Эффективность отдельных препаратов (фторурацил, тегафур) при раке желудка составляет 20-25%. В настоящее время пред­почтение отдают комбинированной химиотерапии, наиболее часто используют комбинацию таких противоопухолевых пре­паратов, как фторурацил, митомицин (схема FAM-I) и циспла-тин, этопозид (схема ЕАР). При распространённом процессе и тяжёлом общем состоянии применение противоопухолевых препаратов бесперспективно, в таких случаях проводят симп­томатическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Возможно применение адъювантной химиотерапии с целью улучшения отдалённых результатов, но к назначению её также следует подходить в индивидуальном порядке, имея в виду низкую эффективность препаратов и высокую токсичность.

§ Лучевая терапия. При неоперабельном раке желудка сочетание облучения (40Гр за мес.) и химиотерапия (фторурацил) пока­зало увеличение выживаемости по сравнению с одной лучевой терапией. Интраоперационное облучение позволяет подвести высокую дозу к зоне резекции или остаточной опухоли, отведя из поля облучения печень и кишечник. В отдельных случаях интраоперационное облучение даёт хороший эффект, особенно в сочетании с обычным дистанционным облучением и химиотерапией.