Группировка по стадиям

Скрытый рак — T_xN₀M₀;

0 стадия — T₁NoM₀;

IA стадия — T1N0M0;

IB стадия — T₂N₀Mo;

IIА стадия — T1N1M0;

IIВ стадия — Т2N1М0/Т3N0М0;

IIIА стадия - T₁N₂M₀ / T₂N₂M₀ / T₃N₁M₀ / T₃N₂M₀;

IIIВ стадия — любая TN₃M₀ / T₄ любая NM₀;

IV стадия —любая Т любая NM₁.

Клиническая картина рака лёгкого

Клиническая картина рака лёгкого весьма разнообразна и зави­сит от локализации, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующих раку забо­леваний лёгкого.

Клинико-анатомическая классификация рака лёгкого по А.И. Савицкому:

• центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, раз­ветвлённый) — наиболее часто встречающаяся форма, разви­вается из эпителия главного бройха, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов;

• периферический рак (шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки лёгкого — Панкоста) развивается из альвеолярного эпителия или эпителия мелких бронхов;

• атипичные формы (в зависимости от особенностей метастазирования — медиастинальная, карциноматоз лёгкого, костная, мозговая, печёночная и др.).

Основной и наиболее ранний симптом центрального рака лёгко­го — кашель, вначале сухой, в последующем — надсадный (особенно по ночам), с выделением мокроты с прожилками крови (признак распада опухоли). В дальнейшем появляются боли в грудной клетке, чаще всего обусловленные прорастанием опухолью плевры или свя­занные с ателектазом и неспецифическим плевритом.

По мере роста опухоли происходит сужение просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей доли или сегмента лёгкого. Вначале развивается гиповентиляция, затем ателектаз и в дальней­шем — пневмонит, для которого характерны внезапный подъём темпе­ратуры, усиление кашля. В клинической картине могут преобладать такие общие симптомы, как недомогание, необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, субфебрильная температура. Иногда наблюдают гипертрофическую лёгочную остеоартропатию — синдром Мари-Бамбергера (гипертро­фия, обызвествление и окостенение надкостницы мелких трубчатых костей, а также костей предплечий и голеней). Клинически он про­является в виде утолщения кончиков пальцев кистей, принимающих форму «барабанных палочек»; отмечают боли в конечностях, осо­бенно в суставах. Однако этот синдром неспецифический и может встречаться при различных обменных нарушениях (нередко при хронических болезнях лёгких и сердца).

В противоположность центральному раку, клиническая картина периферического рака относительна бедна. Опухоль долгое время развивается в периферической зоне лёгкого, вдали от крупных брон­хов, не вызывая заметной реакции лёгочной ткани, а соответственно, и никаких симптомов. Именно поэтому опухоль часто обнаруживают случайно прирентгенологическом исследовании. Первый клиниче­ский симптом — боль в груди на стороне поражения, появляющаяся при прорастании опухолью плевры. Одышка и степень её выражен­ности зависят от величины и положения опухоли. При прорастании опухоли в бронхи появляются кашель и кровохарканье. При пери­ферическом раке чаще происходит диссеминация опухоли по плевре и образование плеврального экссудата. Пневмониеподобная форма периферического рака лёгкого протекает с симптомами, во мно­гом напоминающими пневмонию. Рак верхушки лёгкого (опухоль Панкоста) из-за частого распространения опухолевого инфильтрата через купол плевры на задние участки I-II рёбер, на дуги нижних шейных позвонков и на ствол симпатического нерва приводит к своеобразной клинической картине, в которой преобладают боли в области плечевого сустава, плеча и синдром Горнера.

Клиническая картина атипических форм рака лёгкого обусловле­на метастазами; первичный очаг в лёгком не удается выявить доступ­ными диагностическими методами. Медиастинальную форму рака лёгкого выделяют из-за особенностей, обусловленных ростом метастатических опухолевых узлов в средостении. Она характеризуется выраженным компрессионным синдромом, степень которого зависит от локализации и размера соответствующих групп лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов, расположенных вок­руг верхней полой вены, безымянной и непарной вен, преобладают симптомы сдавления вен (одутловатость лица, шеи, одышка, цианоз, расширение подкожной венозной сети на грудной стенке).

Преимущественно левостороннее расположение опухолевых узлов в средостении обусловливает компрессионный парез воз­вратного гортанного нерва с появлением охриплости вплоть до развития афонии. При поражении задней группы медиастинальных лимфатических узлов возможны симптомы сдавления сим­патического нерва (болевой синдром) и сдавление пищевода (дисфагия).

Для атипичного первичного карциноматоза лёгких характерны множественные очаговые метастазы в лёгких, на фоне которых пер­вичный очаг обычно не выявляют. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности лёгких. Симптомы рака лёгкого, связанные с прорастанием опухо­лью различных анатомических образований, а также регионарным и отдалённым метастазированием, очень разнообразны.

Методы диагностики рака лёгкого

Диагностика рака лёгкого трудна на всех стадиях развития опу­холи. В раннем периоде симптомов нет, в поздних стадиях — большие затруднения в дифференциальной диагностике. Выявление ранних стадий шаровидной формы периферического рака лёгкого возмож­но при профилактической флюорографии. В других случаях ран­няя диагностика возможна при определённой форме диспансерного наблюдения. Эта работа требует участия высококвалифицирован­ных специалистов, а детальное уточняющее обследование больных может быть осуществлено в высокоспециализированных торакаль­ных отделениях. Прежде всего организуют пульмонологические консультативные (онкологические) комиссии из компетентных спе­циалистов (статистиков, онкоэпидемиологов, цитологов, пульмо­нологов, хирургов, рентгенологов и др.) по формированию групп онкологического риска. Группы формируют, используя опросно-анкетный метод. Факторами риска при раке лёгких следует считать: возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин, профессиональ­ные вредности (работники газонефтехимической промышленности, шахтёры, асфальтировщики, работники, контактирующие с цемен­том, асбестом, хромом и т.д.), курение табака, хронические воспали­тельные заболевания лёгких и др. Лицам из группы повышенного риска необходимо не менее 2 раз в год проводить специальные иссле­дования (цитологический скрининг). Как показывает опыт ведущих лечебных учреждений нашей страны, у 3-15% взятых на учёт в груп­пу риска диагностируют IV степень атипии клеток. Этим пациентам необходимо проводить дополнительное уточняющее обследование в специализированных диагностических бронхоторакальных отделе­ниях.

В более поздних стадиях первичную диагностику проводят на основе сбора анамнеза, физического, лабораторного, рентгенологи­ческого и эндоскопического исследований. Особое внимание следует обращать на больных, страдающих длительным кашлем, кровохар­каньем и периодическим повышением температуры. При физичес­ком исследовании необходимо обращать внимание на ограничение подвижности грудной клетки, зоны укорочения лёгочного звука и ослабления дыхания. Во всех случаях для подтверждения диагноза важно многократное исследование мокроты на атипичные и опухо­левые клетки.

Основной метод диагностики рака лёгкого—рентгенологический. При периферическом раке на рентгенограммах выявляют округлую плотную тень опухоли с довольно чёткими бугристыми контурами. При наличии сопутствующих воспалительных процессов в лёгких диагностика затруднена. Для центрального рака характерны симп­томы гиповентиляции или ателектаза всего лёгкого, доли или сег­мента. Однако чаще всего такие симптомы — манифестация далеко зашедшего процесса, не подлежащего радикальному оперативному вмешательству.

Диагностика более ранних форм заболевания затруднена и требует онкологической настороженности врача общего профиля. Полагаясь на данные рентгеноскопии и рентгенографии в одной проекции, врач не всегда правильно сопоставляет клиническую картину и резуль­таты рентгенологического исследования, не проводит более полное пульмонологическое обследование больного. Следует заметить, что в неясных случаях необходимо проводить тщательное томографи­ческое исследование лёгкого, бронхиального дерева и средостения. КТ — чрезвычайно информативный метод исследования, он позво­ляет получить более чёткие очертания первичного очага при периферическом раке лёгкого, особенно при выраженной воспалительной реакции вокруг опухоли, «закрывающей» первичную опухоль. При центральном раке лёгкого КТ выявляет нечёткость, деформацию и узурацию стенок бронха, сужение просвета бронха, увеличен­ные лимфатические узлы в области средостения и корней лёгких. Обследование необходимо заканчивать эндоскопическим исследо­ванием с биопсией опухоли или (при периферическом раке) катете­ризацией мелких бронхов с взятием материала для цитологического исследования. При необходимости в специальном диагностическом отделении проводят чрезбронхиальную пункцию первичного очага и увеличенных лимфатических узлов или трансторакальную пункцию субплеврально расположенной опухоли.

Этапы диагностики рака лёгкого