Массовая профилактика

Государственные мероприятия по первичной профилактике рака состоят в контроле над содержанием канцерогенных и радиоактив­ных веществ в питьевой воде, пищевых продуктах, воздухе и почве. Государство должно решать экологические проблемы путём раз­работки и применения фильтров на предприятиях, загрязняющих атмосферу, увеличения КПД двигателей внутреннего сгорания на автомобильном транспорте, использования экологически чистого топлива, устранения профессиональных вредностей на производс­твах и т.д.

Диагностированные на ранних стадиях, злокачественные опухо­ли большинства органов в настоящее время могут быть излечены у 70-100% больных.

Основой ранней диагностики злокачественных опухолей явля­ется скрининг. Цель скрининга — снижение смертности от данной патологии путём активного раннего выявления и лечения доклини­ческих форм рака. Любая скрининговая программа должна отвечать нескольким обязательным требованиям.

• Исследуемая патология должна быть социально значимой, т.е. с высокой заболеваемостью и смертностью.

• Скрининговый метод должен отличаться высокой чувствитель­ностью. Специфичность имеет меньшее значение.

• Методика должна быть доступна широким слоям населения.

• Желательны минимальные цена и инвазивность процедуры.

• Результатом скрининга должно стать снижение смертности от данной патологии.

С учётом этих требований выбрано несколько онкологических заболеваний, для диагностики которых целесообразно создание скрининговых программ. К ним относятся рак молочной железы, шейки матки, желудка, толстой и прямой кишки, предстательной железы, лёгкого.

Однако существуют некоторые объективные критерии, препятс­твующие широкому распространению скрининга для диагностики этих форм патологии.

В Российской Федерации существует утверждённая программа скрининговой диагностики РМЖ. Скрининговым методом служит маммография. Согласно данной программе всем женщинам в воз­расте от 40 до 60 лет 1 раз в 2 года проводится маммографическое исследование в одной проекции. Однако следует отметить некоторые недочёты этой программы. Проведённые в разных странах рандоми­зированные исследования показали, что оптимальный для прове­дения маммографического скрининга возраст — 50-69 лет, так как максимальное число заболевших приходится на возраст 60-64 лет. Кроме того, целесообразно проводить маммографическое исследова­ние ежегодно и в двух проекциях. В возрастной группе от 40 до 49 лет маммографию можно проводить 1 раз в 2 года. Необходимость про­ведения скрининга в старшей возрастной категории (70 лет и более) весьма спорна. Результаты исследований показали, что в возраст­ной группе 50-69 лет в результате скрининга достигнуто снижение смертности от РМЖ на 25%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз в качестве скринингового метода не используют и применяют лишь для уточнения диагноза. Самообследование как скрининговый метод изучалось в разных странах, однако не было выявлено снижения смертности в опытных группах по сравнению с контрольными. Таким образом, самообследование нельзя считать эффективным скрининговым методом, и женщинам, практикующим самообследование, необходимо дать те же рекомендации по регу­лярной маммографии, что и всем остальным. Благодаря развитию скрининга в США диагностика локальных форм РМЖ (Tis-2N0M0) осуществляется практически у 90% женщин, а в России — только у 30%.

Скрининг РШМ первоначально получил распространение в скан­динавских странах в 60-е годы XX века. Цитологическое исследо­вание мазка с поверхности шейки матки и из цервикального канала (так называемый тест по Папаниколау, Пап-мазок) приводит к достоверному снижению смертности от этой формы рака. На эффек­тивность скрининга влияет величина интервала между тестами. Исследования показали, что оптимальная частота исследования составляет 1 раз в 3 года: это приводит к снижению смертности на 90%. Увеличение частоты исследования до 1 раза в год даёт прирост к этой величине всего в 1%. Необходимо иметь в виду, что пятилет­няя выживаемость при распространённом РШМ не превышает 13%, в то время как для локализованных форм она составляет 88%. Таким образом, кольпоцитодиагностика, снижающая смертность от РШМ, должна быть обязательным компонентом системы государственных профилактических мероприятий.

Скрининг рака желудка с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — эффективный метод снижения смертности отданной пато­логии, однако такие результаты получены только в Японии. В этой стране показатель пятилетней выживаемости больных ранней ста­дией рака желудка, выявленной при скрининге, достиг почти 100%. Выживаемость по другим стадиям превышает 40%, в то время как во всех остальных развитых странах она не превышает 20%. Однако необходимо отметить, что повторить подобные результаты не уда­лось пока ни в одной другой стране. В настоящее время происходит внедрение скрининга рака желудка в США, однако результаты иссле­дования пока не получены.

Скрининг рака толстой и прямой кишки проводят методом выяв­ления скрытой крови в кале. Эффективность такого скрининга под­тверждена многими рандомизированными исследованиями и при­водит к снижению смертности от рака данной локализации на 33% при ежегодном исследовании у лиц старше 50 лет. В настоящее время проводятся исследования по вопросу использования колоноскопии в качестве скринингового метода, однако результаты пока не опуб­ликованы. Тем не менее уже сегодня многие страховые компании в США отказываются продлевать контракт с людьми старше 50 лет, не прошедшими колоноскопию.

Для скрининга рака лёгкого ранее применяли рентгенографию (флюорография) грудной клетки и цитологическое исследование мокроты. Было проведено несколько рандомизированных исследо­ваний, которые не выявили снижения смертности от рака лёгкого в опытных группах. Таким образом, флюорография, проводимая в РФ в декретированных группах, является важной лишь с точки зрения контроля над ситуацией с туберкулёзом в стране и не при­водит к увеличению показателя ранней диагностики рака лёгкого. В настоящее время проводится апробация в качестве скрининга метода низкодозовой спиральной компьютерной томографии (КТ). Благодаря использованию этого метода рак лёгкого в исследуемой группе населения в Японии диагностирован на ранних стадиях у 80% больных. Однако немаловажным аспектом является стоимость такого метода.

Выявление простатического специфического антигена (ПСА) в крови у мужчин старше 50 лет повсеместно используют в качестве скринингового метода диагностики рака предстательной железы. С середины 80-х годов XX века в США и в Европе благодаря внедрению этого метода резко увеличилась заболеваемость раком предстатель­ной железы, однако убедительных данных о снижении смертности не получено. Рост заболеваемости можно объяснить выявлением в результате скрининга латентных форм рака, которые клинически никак не проявляются, не прогрессируют и не приводят к смерти. Такой рак не влияет на продолжительность и качество жизни боль­ного, а агрессивное лечение даже может его ухудшить. Исходя из этого, многие специалисты придерживаются так называемой такти­ки выжидания, когда пациенты регулярно обследуются, а лечение начинают только в случае прогрессирования заболевания. Таким образом, доказана эффективность скрининга:

• РМЖ с помощью маммографии у женщин 50-69 лет;

• предрака и РШМ с помощью кольпоцитодиагностики;

• предрака и рака толстой и прямой кишки с помощью теста на скрытую кровь.

На стадии изучения находится эффективность скрининга:

• рака предстательной железы с помощью теста на ПСА;

• РМЖ у женщин моложе 50 лет;

• рака желудка с помощью ЭГДС;

• рака лёгкого с помощью спиральной КТ;

• некоторые другие методы.

Доказана неэффективность самообследования молочных желёз и рентгеновского исследования органов грудной клетки в качестве скрининговых методов диагностики рака соответствующих локали­заций.

Кроме создания скрининговых программ, для повышения качес­тва ранней диагностики и снижения смертности от онкологических заболеваний необходимо обеспечить подготовку специалистов, учас­твующих в программах, широкий охват населения (в том числе путём персонального приглашения), пропаганду в СМИ, а также монито­ринг всех этапов программы с оценкой её эффективности. При прове­дении национального скрининга минимально эффективным считает­ся вовлечение в скрининговое исследование 60% целевой популяции. В скандинавских странах при проведении скрининга рака молочной железы и шейки матки охвачено до 90% населения и более. В России эта цифра пока составляет, к сожалению, не более 20%.

Важную роль в своевременной диагностике злокачественных опухолей играет «онкологическая настороженность» населения и грамотность врачей, в первую очередь первичного звена. Необходима широкая пропаганда знаний, касающихся проведения профилак­тических осмотров и ранней симптоматики злокачественных забо­леваний. К сожалению, профессиональные навыки медицинского персонала часто оказываются недостаточными, что является причи­ной значительного числа запущенных стадий заболевания, диагнос­тированных впервые. Немаловажный вклад в позднюю диагностику и неудовлетворительные результаты лечения вносит широкое рас­пространение в последние годы альтернативных методов лечения, так как они не всегда осуществляются специалистами-онкологами, а в некоторых случаях лечение проводят даже лица без высшего меди­цинского образования.