Лечение. Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений

Цели лечения

Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений.

Показания к госпитализации

· Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, АГ, отеки и ухудшение состояния кожи.

· Обострение основного заболевания или скачкообразное снижение функции почек.

· Начало лечения эритропоэтином, витамином D, гиполипидемическими ЛС.

Немедикаментозное лечение

Диета

· В начальную стадию ХПН стол № 7, при выраженной ХПН № 7а или 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых – стол № 7г.

· Адекватное поступление калорий за счет жиров (предпочтительны полиненасыщенные жиры) и углеводов.

· Снижение потребления белка: на латентной стадии ХПН 0,8-1 г/кг/сут (60 % белков рациона должны составлять животные белки), при прогрессирующих нефропатиях (хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз) 0,6 г/кг/сут.

· При гиперкалиемии ограничение продуктов – урюк, изюм, картофель.

· Снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба творог).

· Объем потребляемой жидкости определяют с учетом содержания натрия в крови, ОЦК, диуреза, наличия АГ и сердечной недостаточности; обычно объем потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл.

· Всем больным с ХПН необходимо ограничить потребление поваренной соли, лучше бессолевая диета.

· Диета должна способствовать регулярному, желательно ежедневному опорожнению кишечника.

Медикаментозное лечение

Лечение основного заболевания

· Антибактериальное лечение пиелонефрита при обострении целесообразно даже на терминальной стадии ХПН.

· Иммуносупрессивная терапия активного гломерулонефрита, особенно ассоциированного с системными заболеваниями.

· Необходима компенсация СД при его наличии.

Коррекция артериальной гипертензии

Цель – уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках

· Предпочтительны ЛС с внепочечным путем выведения.

· Не выявлено различий в гипотензивном эффекте при нефрогенной АГ между следующими группами препаратов: диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотенензина II.

· Адекватного гипотензивного эффекта удается достичь при комбинированной терапии.

· У больных, находящихся на гемодиализе: соблюдение адекватного режима гемодиализа, ультрафильтрации и вводно-солевого режима, назначение блокаторов кальциевых каналов или β-адреноблокаторов. Ингибиторы АПФ эффективны, однако каптоприл выводится во время диализа.

· После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.

Коррекция вводно-электролитного баланса

· Рекомендуемый объем потребляемой жидкости – 2-3 л в сутки.

· Отеки контролируются ограничением приема натрия, при необходимости – петлевые диуретики.

· При гипокальциемии, гипокалиемии – коррекция диеты, введение соответствующих ЛС.

· При гиперкалиемии – ограничение калия в диете, глюконат или карбонат кальция, 200 мл р-ра 10-20 % глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемодиализ.

Коррекция ацидоза

· Проводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Цель – поддержать концентрацию бикарбоната на уровне более 20 ммоль/л и избыток оснований менее 5 ммоль/л.

· Назначают карбонат кальция 2-6 г/сут, иногда карбонат натрия 1-6 г/сут.

· Гидрокарбонат натрия 4-5 % р-р 150-200 мл на одно введение.

Гиполипидемическая терапия

· Гиперлипидемия может ускорять развитие почечной недостаточности.

· Статины: аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин.

Лечение анемии

· Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа, избегать гемотрансфузий.

· Доза: 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю до повышения концентрации гемоглобина 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы.

· Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в под контролем ферритина сывороточного (до 200-600 ммоль/л) и трансферрина (должен быть более 20 %).

· Переливание крови, эритроцитарной массы – по жизненным показаниям.

Борьба с гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреоидизмом

· Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина D кальцитриол в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут.

· Целевая сывороточная концентрация общего кальция составляет 2,5 ммоль/л, фосфатов – 0,8-1,5 ммоль/л.

· Паратиреоидэктомия показана при тяжелом некорригируемом гиперпаратиреоидизме.

Почечная заместительная терапия

· Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/мин (при диабетической нефропатии уже 10-15 мл/мин), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,507 ммоль/л).

· Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности), перитонеальный диализ.

Лечение гиперурикемии

При наличии клинических признаков подагры аллопуринол 100 мг/сут, дозу корригируют в зависимости от СКФ.

Хирургическое лечение

· Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

· При выраженном стенозе или окклюзии почечных артерий – баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

· Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН, противопоказана при тяжелых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов, сосудов ГМ, инфекциях. Относительно противопоказана в возрасте старше 60-65 лет.