Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Условия рождения





Состояние плода

Преждевременный раз­рыв плодовых оболочек Аномалия положения плода, ягодичное предле­жание плода, длительные роды (латентная фаза I периода родов > 14 час или длительность прели­минарного периода > 18 часов, длительность активной фазы I периода родов > 6 часов, второго периода — > 2 часов), осложнения со стороны пуповины

Наложение щипцов на головку плода или вакуумэкстракция плода Падение АД у матери Введение седативных средств или анальгетиков внутривенно за 1 час до родов или внутримы шечно за 2 часа

Возраст первородящей 35 лет и выше Сахарный диабет, гиперто­ническая болезнь, хрониче­ские заболевания почек, анемия (Нв 100 г/л), гестоз, многоводие Изоиммунизация по Rh-фактору и системе АВО Многоплодная беременность Ненормальное прикрепле­ние плаценты Отслойка плаценты и свя­занное с ней кровотечение до родовой деятельности Алкогольная интоксикация Употребление наркотиков, барбитуратов, транквилиза­торов и психотропных средств; воспалительные заболевания гениталий во время беременности Инфекционные заболева­ния во время беременно­сти, особенно в последней трети

Согласно международной классификации болезней X пере­смотра, следует выделять две степени тяжести асфиксии ново­рожденных: тяжелую и легкую или средней тяжести. С этой це­лью всем новорожденным проводят оценку по шкале Апгар (см. табл.

Задержка внут­риутробного развития Макросомия Переношенный плод

Недоношенный плод

Незрелость

сурфактантной

системы легких

Отхождение

мекония

в околоплодные

воды

Нарушение сер­дечного ритма Дыхательный и метаболический ацидоз

Уродства плода

Таблица 29

Карта оценки состояния новорожденных по шкале Апгар

Показатель 0 баллов 1 балл 2 балла
Частота сердцебиений Отсутствует Менее 100 в мин Более 100 в мин
Дыхание Отсутствует Замедленное Нерегулярное Поверхностное Затрудненное Регулярное дыхание Бодрый крик
Мышечный тонус Пониженный Частичное сгибание Активные движения, хорошее сгибание
Рефлекторная возбудимость Реакция отсутствует Слабый крик, незначительные движения Энергичный крик
Цвет кожи Синюшный бледный Корпус розовый, руки и ступни синюшные Ребенок розовый

Тяжелая асфиксия: оценка по шкале Апгар в первую минуту жизни 0—3 балла, к пятой минуте не становится выше 6—7 баллов.

Легкая или средней тяжести асфиксия: оценка по шкале Апгар в первую минуту жизни 4—6 баллов, через 5 минут 8—10 баллов.

Как правило, существует тесная связь между количеством баллов по шкале Апгар и величиной рН артериальной крови, (см. табл. 30).

Для определения объема терапевтических мероприятий следует ориентироваться не только на состояние ребенка при рождении, но и на длительность интранатальной гипоксии. В связи с этим в ИАГ им. Д. О. Отта РАМН в суммарную оценку по шкале Апгар введен знаменатель, состоящий из двух цифр. Первая цифра харак­теризует в баллах продолжительность асфиксии до рождения, а вто­рая — после рождения ребенка. Оценка проводится по пятибалль­ной системе. Появление признаков асфиксии плода (изменение сердечного ритма и/или отхождение вод, окрашенных меконием) за 5 мин до рождения оценивается в 1 балл, за 10 мин — в 2 балла, за 15 мин — в 3, за 20 мин — 4, более чем за 20 мин — в 5 баллов. Продолжительность асфиксии после рождения ребенка: самостоя­

тельное регулярное дыхание установилось к 5-й мин — 1 балл, к 10-й мин — 2, к 15-й мин — 3, к 20-й мин — 4, регулярное дыхание не восстановилось более чем за 20 мин — 5 баллов.

Например, оценка по шкале Апгар 3/3+2 означает, что при­знаки интранальной асфиксии появились за 15 мин до рождения и самостоятельное дыхание установилось только через 10 мин по­сле начала реанимационных мероприятий.

Оценка по шкале Апгар проводится совместно акушером, ане­стезиологом и неонатологом, причем предпочтение отдается мне­нию последнего.

Таблица 30

Связь количества очков по шкале Апгар с величиной рН артериальной крови

Количество баллов по шкале Апгар Величина рН артериальной крови
9...10 7,30...7,40 (нормальная)
7...8 7,20...7,29 (небольшой ацидоз)
5...6 7,10...7,19 (умеренный ацидоз)
3...4 7,00...7,09 (заметный ацидоз)
От 0 до 2 Ниже 7,00 (тяжелый ацидоз)

Примечание: при двух обстоятельствах может иметь место несоответст­вие между оценкой по шкале Апгар и величиной рН крови:

1) низкая оценка по шкале Апгар сочетается с нормальным или незначитель­ным снижением рН, если причиной асфиксии новорожденного является меди­каментозная депрессия вследствие проведения матери наркоза или обезболива­ния родов;

2) относительно высокая оценка по шкале Апгар может сочетаться с низким значением рН у маловесных новорожденных, перенесших хроническую внутриут­робную гипоксию.

Первичная реанимация при рождении ребенка в асфиксии про­водится в родильном зале.

Сразу после рождения ребенка акушерка отсасывает содержи­мое носовых ходов и верхней части глотки, накладывает зажимы и перерезает пуповину.

После отсечения пуповины новорожденного кладут с накло­ном головы на теплый стол, обогреваемый источником лучистого тепла. Ребенка необходимо быстро обтереть, т. к. потеря тепла ис­

парением у него очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии нарушен. У детей, подвергшихся переох­лаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипоксия и может развиться гипогликемия.

Условно период реанимации включает 3 этапа. Первый этап — быстрое восстановление вентиляции, перфузии легких и сердеч­ного выброса. Последний быстро нормализуется в результате ликвидации тяжелой гипоксии и коррекции ацидоза.

При рождении ребенка в тяжелой асфиксии следует немед­ленно интубировать трахею и однократно отсосать слизь и око­лоплодные воды. Попытка интубации не должна продолжаться более 30 сек. Если она безуспешна, то следует в течение 1 мин провести вентиляцию через маску с помощью системы Айра и только потом предпринимать вторую попытку интубации.

Искусственную вентиляцию легких по системе Айра необхо­димо начать 100% кислородом с частотой 40 в мин и давлением на первых 2—3 вдохах — 30—35, а затем 20—25 см водн. ст. при потоке кислорода 8—10 л в мин.

Необходимо прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем га­зовом обмене. В случае брадикардии (80 уд. в мин) помощник проводит непрямой массаж сердца с частотой 100—120 в минуту, координируя его с ИВЛ 100% кислородом: 3 надавливания на гру­дину — 1 вдох и т. д. до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд. в мин.

Если сердечная деятельность в течение 30 с не восстанавлива­ется или сохраняется брадикардия, необходимо ввести внутри­венно 0,1 мл 0,1% адреналина. Адреналин можно ввести непо­средственно в эндотрахеальную трубку. Для точности дозирова­ния 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят 0,1—0,3 мл/кг приготовленного раствора. Стимуляторы дыхания применяют только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества.

С целью борьбы с медикаментозной депрессией внутривенно вводят налоксон (0,01 мл/кг) или этимизол (0,1 мл/кг 0,6% раствора).

В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии (на что

указывает тяжелая экстрагенитальная патология матери, ослож­нение беременности поздним токсикозом, перенашивание), то для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку по­сле восстановления легочного дыхания следует ввести в вену 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 4 мл на кг массы тела. Од­нако следует помнить, что вливание бикарбоната натрия в дозе 3 мэкв/кг приводит к образованию такого количества COj, кото­рое образуется в организме за 1,5 мин. Поэтому для выведения СОг требуется наличие хороших вентиляционно-перфузиальных отношений, т. е. восстановление адекватного дыхания. Посколь­ку осмолярность 4% раствора бикарбоната натрия составляет 952 мост/л, струйное введение этого препарата может способство­вать гипернатриемии, которая на фоне гипоксических изменений гемодинамики может привести к появлению внутрижелудочко-вых кровоизлияний, особенно у недоношенных детей.

В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, уве­личивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.

При рождении ребенка в асфиксии средней тяжести и легкой достаточно эффективной оказывается вентиляция 60% кислоро­дом через маску с помощью аппарата «Penlon» или системы Айра. Поток О2 не должен превышать 10 л в мин, а частота дыхания — 40 в мин. При этом коррекция ацидоза происходит за счет оксиге-нации и снижения рСОг, что способствует расширению сосуди­стого русла легких.

Как только нормализуется рОг, рСОг, рН крови и гемодина­мика, возникают спонтанные дыхательные движения, период времени, им предшествующий, прямо пропорционален степени поражения мозга. Так, у детей, которые родились в тяжелой ас­фиксии (рН = 6,95—7,0), при появлении спонтанного дыхания на 10—20-й мин реанимации в последующем не выявлялось тяжело­го поражения мозга. Если самостоятельное регулярное дыхание восстановилось позже 20 мин (Апгар 0—3 балла), то смертность новорожденных составила 53%, а у 57% выживших детей отмечал­ся детский церебральный паралич.

Второй этап реанимации состоит в обеспечении эффективно­сти ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови.

ИВЛ через каждые 3 мин прекращают на 15—30 сек, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движе­ний. Однако этот момент не является показанием для прекраще­ния ИВЛ, т. к. часто сохраняется частичный ателектаз легких, са­мостоятельное дыхание недостаточно эффективно. В этих случаях ИВЛ должна быть продолжена, причем необходимо подобрать та­кую минимальную концентрацию кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60—70 мм рт. ст. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце вы­доха 2—5 см водного столба.

В процессе ИВЛ могут возникать осложнения:

1) гипероксия (необходимо уменьшить концентрацию кисло­рода во вдыхаемом воздухе);

2) гипокарбия, что способствует снижению мозгового крово­тока, в этом случае следует уменьшить частоту дыхания;

3) по мере улучшения легочной растяжимости давление на вдохе может стать избыточным, и тогда возможны тампонада ле­гочной циркуляции, возрастание давления в легочной артерии, появление шунта справа налево. Клинически это проявляется в снижении системного артериального давления, в возрастании его флюктуации во время ИВЛ с повышенным давлением на выдохе. Следует быстро отсоединить эндотрахеальную трубку от воздухо­вода, и если сразу резко возрастает артериальное давление необ­ходимо снизить давление на выдохе, чтобы уменьшить величину шунта.

Пневмоторакс может возникать как осложнение ИВЛ чаще всего у детей с аспирацией мекония. Напряженный пневмоторакс требует быстрого лечения (торакоцентез).

При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева 2% раствором на­трия гидрокарбоната и отсосать содержимое желудка.

Третий этап реанимации включает переход на самостоятель­ное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию на­рушений метаболизма.

Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыха­ние не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить.

Труднее прийти к такому заключению при отсутствии са­мостоятельного дыхания, но при наличии сердцебиения. Тогда

вопрос следует решать индивидуально с учетом степени зрелости ребенка и условий его внутриутробного развития.

Недоношенные дети с массой тела менее 1500 г представляют особую группу, нуждающуюся в проведении реанимационных мероприятий. ИВЛ следует проводить практически всем детям, имеющим оценку по шкале Апгар 6 баллов, в связи с поверхност­ным неэффективным дыханием.

При рождении в асфиксии глубоко недоношенных детей (гес-тационный возраст менее 30 недель, масса тела менее 1350 г.), у которых особенно велик риск развития синдрома дыхательных расстройств, возможно профилактическое применение сурфак-танта. Считают, что введение сурфактанта в родильном зале эф­фективно только в том случае, если оно осуществляется до начала первого вдоха, когда экзогенный сурфактант смешивается с со­держащейся в дыхательных путях фетальной легочной жидко­стью. Применение сурфактанта у глубоко недоношенных ново­рожденных показало, что введение препарата не предупреждало развития дыхательных расстройств, но снижало в 2 раза смерт­ность от СДР и частоту такого грозного осложнения как бронхо-легочная дисплазия.

В России рекомендован к применению синтетический сур­фактант экзосурф (Exosurf neonatal, Англия) и полученный из лег­ких крупного рогатого скота естественный сурфактант — BL (Санкт-Петербург).

Использование сурфактанта способствует увеличению растя­жимости легких при нормальных значениях транспульмонально-го давления, повышает стабильность альвеол на выдохе и предот­вращает образование ателектазов, снижает утечку белков и воды из сосудов легких.

Экзосурф вводится в дозе 5 мл 1 кг, сурфактант — BL в дозе 75 мг/кг. Раствор для эндотрахеального введения готовится не­посредственно перед применением препарата, который вводится через боковое отверстие специального адаптера для эндотрахеаль-ной трубки без разгерметизации дыхательного контура и преры­вания ИВЛ. Вопрос о продолжительности ИВЛ в каждом случае решается индивидуально с учетом жизнеспособности плода. Пе­реводить на самостоятельное дыхание надо постепенно, снижая вначале частоту дыхания, затем концентрацию 02. Все манипуля­

ции у недоношенных следует проводить на обогреваемом столе, пеленки должны быть также согреты. После завершения реани­мационных мероприятий ребенок должен быть помещен в кувез и переведен в палату интенсивной терапии, где проводится его пер­вичная обработка.

Способ дальнейшей оксигенотерапии в значительной степени определяется характером нарушений функции внешнего дыха­ния, т. е. зависит от того, вызвано ли оно изменениями в самих легких или обусловлено расстройством центральной регуляции дыхания на почве гипоксического поражения мозга. Последние являются абсолютным показанием к проведению ИВЛ у новорож­денных детей. При патологии легких у детей стойко сохраняется ателектаз и гипоперфузия, что нарушает диффузию кислорода в кровь легочных капилляров и может способствовать гипоксемии. При подобных нарушениях функции внешнего дыхания наилуч­шие результаты дает оксигенотерапия с помощью мешка Мартина или создания постоянного положительного давления в дыхатель­ных путях (метод Грегори). При этом улучшается функциониро­вание альвеол и достигается увеличение остаточной функциона­льной емкости легких.

При тяжелом нарушении функции внешнего дыхания и цент­ральных регуляторных механизмов, когда дыхание с повышен­ным давлением на выдохе неэффективно, следует использовать метод ИВЛ с положительным давлением на выдохе, в случае по­явления апноэ используют метилксантины (теофиллин, эуфил­лин, кофеин, этимизол). 2,4% раствор эуфиллина в дозе насыще­ния (6 мг/кг) вводится внутривенно, а затем каждые 8 час дается поддерживающая доза препарата из расчета 1 мг/кг. Этимизол вводят внутривенно или внутримышечно 4 раза в сут 0,6% раствор по 0,1 мл/кг.

Циркуляторные нарушения и глубокие метаболические сдви­ги, возникающие в организме в результате гипоксии, определяют неврологическую симптоматику, которая напоминает клиниче­скую картину постреанимационной болезни взрослых людей: на­чальная стадия угнетения функций сменяется стадией общего возбуждения, для которой характерно расстройство сна, появле­ние разгибательной гипертонии и различных двигательных авто­матизмов. Длительное расстройство сна и судорожный синдром

сами по себе значительно усугубляют метаболические нарушения в мозге, приводят к накоплению токсических продуктов, что в из­вестной степени определяет неблагоприятный исход заболевания. Поэтому необходимо использовать фармакологические средства, которые снимают судорожную готовность и способствуют наступ­лению сна (седуксен внутривенно или внутримышечно по 1 мг до достижения клинического эффекта, ГОМК по 100 мг/кг/24 ч).

В комплексе лечебных мероприятий важная роль принадлежит инфузионной терапии, основными задачами которой являются: нормализация гемодинамики, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови, обеспечение диуреза и до­ставка ребенку энергетического и пластического материала. При определении объема вводимой жидкости следует исходить из ми­нимальных потребностей организма новорожденных для покры­тия нужд основного обмена и потерь влаги через кожу, легкие, кишечник и почки. Этим требованиям отвечает капельное введе­ние в первые сутки 30—40 мл/кг жидкости. Объем инфузата на 3-й день жизни — 80—90 мл/кг, на 4-й — 100—110 мл. Основу инфуза­та составляет 10% раствор глюкозы.

С целью дегидратации вводят плазму (10—15 мг/кг), альбумин (10% раствор из расчета 7—10 мл/кг), маннитол (10% раствор по 10 мл/кг), лазикс (0,2 мл 1% раствора).

Для восполнения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств и микроциркуляции применяются рео-полиглюкин, трентал, гемодез.

Помимо инфузионной терапии следует применять антиокси-данты (витамины А, Е, С), эссенциале, глютаминовую кислоту, а также препараты, блокирующие синтез простагландинов (индо-метацин, аспирин). При наличии метаболического ацидоза с це­лью ощелачивания крови используют кокарбоксилазу и/или 4—5% раствор бикарбоната натрия, количество которого рассчитывают

(BE - 5) • масса тела по формуле:---—--.

Коррекция содержания натрия, калия, кальция проводится при наличии лабораторных данных о составе электролитов крови. Для этого используют 10% раствор хлорида натрия, 3—7,5% рас­твор хлорида калия, 10% раствор глюконата кальция.

С целью улучшения сократительной способности миокарда, ликвидации легочной гипертензии, гиповолемии и гипергидрата­ции рекомендуются сердечные гликозиды. Для лечения гипотен-зии, улучшения сердечного выброса и почечной функции исполь­зуют допамин.

Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:

— своевременной госпитализации беременных групп повы­шенного риска развития гипоксии плода;

— интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной па­тологии беременных;

— досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта от проводимой терапии гипоксии плода.

Показания к досрочному окончанию беременности находятся в прямой зависимости от ее срока. До 37-й нед. беременности для принятия такого решения необходимы положительные результа­ты по крайней мере 2—3 исследований, свидетельствующих о ги­поксии плода (например, низкий уровень выделения эстриола, данные ЭКГ и ФКГ).

В конце беременности для принятия решения о досрочном ее завершении достаточно положительного результата и одного вида исследования, например амниоскопии. Досрочное родоразреше-ние предпочтительнее проводить через естественные родовые пути.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Абрамченко В. В. Активное ведение родов. СПб, 1997. 280 с. Айламазян Э. К Акушерство: Учебник для медицинских вузов. СПб., 2002. 527 с.

Айламазян Э. К., Абрамченко В. В. Простагландины в акушерско-гинекологи­ческой практике. СПб., 1992. 248 с.

Акушерство: Учебник для медицинских вузов (Савельева Г. М., Кулаков В. И., Стрижаков А. Н. и др.) Под ред. Савельевой Г. М. М., 2000. 816 с.

Балуда В. П., Балуда М. В., Дельное И. И., Тельтугов И. И. Физиология систе­мы гемостаза. М., 1995. 244 с.

Барышев Б. А. Кровезаменители: Справочник для врачей. СПб., 2001. 95 с.

ВанинаЛ. В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М., 1991. 222 с.

Воинов В. А. Эфферентная терапия: Мембранный плазмаферез. СПб., 1997. 161 с.

Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаев С. Д. Применение антибиотиков в аку­шерстве и гинекологии. М., 1995. 146 с.

Елисеев О. М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М., 1994. 320 с.

Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога: Этюды кри­тической медицины, том 3-й. Петрозаводск. 1997. 397 с.

Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1994. 146 с.

Кесарево сечение (Под ред. Краснопольского В. И.) М., 1997. 216 с.

Комарова Д. В., Цинзерлинг В. А. Морфологическая диагностика инфекцион­ных поражений печени. СПб., 1999. 245 с.

Кулаков В. И., Серов В. И., Абубакирова А. М. и др. Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии: Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1997.

Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Федорова Т. А. Интенсивная те­рапия в акушерстве и гинекологии: Эфферентные методы. М., 1998. 205 с.

Кулаков В. И., Серов В. Н., Барашнев Ю. И. и др. Безопасное материнство. М., 1998. 531 с.

Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Кесарево сечение. М., 1998. 211 с.

Подготовка беременных к родам: Методическое пособие (Аржанова О. Н., Кошелева Н. Г., Ковалева Т. Г., Айламазян Э. К.) Под ред. Айламазяна Э. К., СПб., 2000. 22 с.

Подымова С. Д. Болезни печени. М., 1998. 478 с.

Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. Л., 1988. 246 с.

Савельева Г. М., Федорова М. В., Клименко П. А., Сичинава Л. Г. Плацентарная недостаточность. М., 1991. 271 с.

Серов В. Н., Макацария А. Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., 1987. 288 с.

Серов В. И., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М., 1997. 435 с.

Сидорова И. С. Гипотоническая дисфункция сократительной деятельности матки//Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1997. № 4. с. 78—84

Сидорова И. С. Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1998. № 1. с. 98-105

Сидорова И. С. Поздний гестоз. М., 1996. 223 с.

Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у беремен­ных. М., 1990. 208 с.

Цвелев Ю. В., Кочеровец В. И., Кира Е. Ф., Баскаков В. П. Анаэробная инфек­ция в акушерско-гинекологической практике. СПб., 1995. 398 с.

Чернуха Е. А. Родовой блок. М., 1999. 291 с.

Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999. 814 с.

РУКОВОДСТВО

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ состояниях В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Издание 3-е, переработанное и дополненное

Э. К. Айламазян, Б. Н. Новиков, Л. П. Павлова, И. Т. Рябцева, И. И. Семенова, В. А. Старовойтов, Б. А. Барышев

Корректор Н. К. Григорьеви Компьютерная верстка С. Д. Каневской

Изд. лиц. ИД № 06413 от 10.12.2001.

ООО «Издательство Н-Л» 198152. Санкт-Пстсрб\рг. Автовская ул., 17 (офис 5А) (812) 184-97-50 e-mail: nl@ п-1.ш Генеральным директор В. И. Стспчсиков

Тираж 5000 жз Первый завол 1000 jks Отпсчапшо в ООО "Фабрика цветной печати" 197110. Санкт-Петербург. Лспашовскпй пр. 13 тел. (812) 320-78-77. тел./факс (812) 320-78-79. Лицензия серия ПД ML> 2-69-610 А 000229 от 24.04 2001. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Times. Усл. из.! i. 16.00. Подписано в печать 30 10 2002.

Date: 2015-07-02; view: 303; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию