Электролитные растворы 15 page

1990]. В Санкт-Петербурге летальность при ОНК среди опериро­ванных достигает 7—25%. У 65% погибших имела место поздняя госпитализация [Поташов Л. В., Фигурина Т. Д., 1998].

По литературным данным, ОНК при беременности встречает­ся чаще, чем вне ее. По сборной статистике 70-х годов, по срокам беременности все заболевшие женщины распределялись следую­щим образом: в I триместре — 15,5%, во II — 21,1%, в III — 52,9%, в родах — 2,3% и в послеродовой период — 8,2% больных. Бере­менных с ОНК редко оперируют в первые часы заболевания. Почти у половины женщин хирургическое вмешательство произ­водится позднее 36 часов от появления начальных признаков за­болевания, поэтому летальность от ОНК у беременных значите­льно выше, чем у небеременных, нарастая со сроком беременно­сти, что объясняется возрастающими диагностическими трудно­стями и связанной с ними задержкой операции. Потери пло­дов-новорожденных при ОНК выше, чем при любом другом забо­левании группы «острого живота», достигая 5—75% и даже 100% (при наиболее тяжелых формах кишечной непроходимости). Сре­ди наблюдавшихся нами [Айламазян Э. К., Семенова И. И., Ста-ровойтов В. А., 1995] 32 беременных с ОНК погибли 3 женщины (9,4%), общие потери плодов-новорожденных составили 28% (по­сле кесарева сечения — 15%).

Кишечная непроходимость представляет собой комплекс па­тологических состояний, при которых нарушается проходимость кишечника. Наиболее распространенным является разделение всех видов кишечной непроходимости на 2 группы — механиче­скую и динамическую (соответственно 88% и 12%). Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова.

Динамическая непроходимость у беременных приобретает осо­бое значение; некоторые зарубежные авторы даже выделяют 2 ва­рианта ОНК: ОНК при беременности и ОНК беременных. При­чиной последней является встречающееся только у беременных полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие этого становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой, даже сократившейся после родов. Подобную атонию кишечника объясняют гиперпродукцией гестагенов, что имеет экспериментальное подтверждение. Необычному сдавлению ректосигмального отдела

кишки часто предшествуют упорные запоры. Характерной осо­бенностью «непроходимости беременных» является сочетание ее с выраженным парезом и расширением мочеточников, нередко сопровождающимися пиелонефритом. Мы наблюдали двух жен­щин с подобной формой ОНК.

Клинические проявления этого варианта непроходимости раз­виваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растя­жения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явле­ния перитонита. Прерывание беременности на ранней стадии развития непроходимости может способствовать излечению жен­щины консервативными мерами. В случаях, при которых хирур­гическое вмешательство неизбежно, беременность следует преры­вать, иначе лечение может оказаться безуспешным.

При беременности пользуются общепринятым разделением механической непроходимости на обтурационную, странгуляцион-ную и смешанную. Некоторые авторы выделяют еще «сосуди­стую» непроходимость (инфаркт кишечника), единичные описа­ния которой встречаются и при беременности.

Среди наблюдавшихся нами беременных с ОНК 22 женщи­ны в прошлом перенесли чревосечение, у 3 непроходимость развилась на фоне аномалии развития кишечника, у 3 в связи с наличием злокачественной опухоли (у 2 — кишечника, у 1 — яичника IV стадии). В 1 случае опухоль яичника вовлекла в пе­рекрут сигмовидную кишку. Заворот кишечника наблюдался у 4 больных, еще у 4 — сложное узлообразование. 1 больная по­гибла в начале операции при наличии тромбоза мезентериаль-ных сосудов, приведшего к некрозу всей тонкой кишки. К мо­менту операции срок беременности составлял 21—26 недель — у 4 больных, 28—35 недель — у 13 и 36—40 недель — у 15 жен­щин.

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообрази­ем, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непро­ходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности.

Чем выше непроходимость, тем тяжелее она протекает, тем чаще возникает рвота и тяжелее проявляется обезвоживание, зато

менее выраженным будет вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника).

Сдавливание сосудов брыжейки, приводящие к острому нару­шению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внут­реннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагина­ции и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавле-ния вен некроз кишки развивается быстрее (за 1—2 часа), отмеча­ются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью. Часты явления шока (смерть может наступить очень быстро).

При нарушениях в брыжейке притока и оттока крови клиника ОНК тоже бурная, но чаще преобладают явления быстро прогрес­сирующего перитонита, связанного с ранней проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.

В начальный период развития ОНК (длится 2—12 часов) боль­ные жалуются на внезапно развившиеся боли в животе, его взду­тие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступооб­разно усиливающимися (при странгуляции).

Во второй фазе заболевания (длится 12—36 часов) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняют характер: становятся по­стоянными, отмечается асимметрия живота, его значительное вздутие. Рвота становится частой, обильной. Рентгенологически определяются горизонтальные уровни в кишечнике. Проявляют­ся признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, ги-похлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС), разви­вается дис- и гипопротеинемия, увеличивается содержание оста­точного азота, креатинина.

В поздний период болезни («период исхода») состояние боль­ных крайне тяжелое, почти безнадежное. Выражены явления пе­ритонита, которым заканчиваются все виды непроходимости, «каловая» рвота. Весьма характерна высокая температура тела при наличии резких расстройств гемодинамики. При выслушивании вздутого живота — «мертвая тишина».

Установлению диагноза во многом может помочь подробно собранный анамнез (перенесенные брюшнополостные операции, ранения, воспалительные процессы).

На разных этапах развития болезни диагностике помогают вы­явления асимметрии живота, волн перистальтики, прощупывание одной или несколько вздутых петель кишечника, каких-либо об­разований, обнаружения «шума плеска», феномена падающей кап­ли, расширение и напряжение стенки пустой прямой кишки и т. п. Рентгенологическая диагностика ОНК широко распространена, причем может использоваться с введением бария через рот или с по­мощью клизмы. Уточнению диагноза может способствовать УЗИ. В последние годы иногда прибегают к лапароскопии. Описание ее применения у беременных мы не встретили, но повышенная опасность лапароскопии при ОНК при беременности очевидна.

Трудности диагностики ОНК резко возрастают при беремен­ности, особенно поздних сроков, и в родах. Изменения топогра­фических взаимоотношений в брюшной полости иногда не позво­ляют проявиться некоторым симптомам, например асимметрии живота, видимой перистальтики кишок. Боли даже при странгу­ляции не всегда носят выраженный характер, не имеют четкой локализации. Другие симптомы тоже могут быть стертыми. Ха­рактерными являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД.

Условия диагностики ОНК в послеродовом периоде улучша­ются, а прогноз может быть худшим: нередко только после родов в поздней фазе развития диагностируется ОНК, развившаяся в конце беременности и спровоцировавшая роды.

Из-за наличия нередких при ОНК явлений шока с резкими нарушениями гемодинамики беременных с этим заболеванием иногда оперируют по акушерским показаниям (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки), как это имело место у 3 на­блюдавшихся нами женщин. Затрудняет диагностику и почти не­избежное при механической непроходимости наступление маточ­ных сокращений. Боли в верхних отделах живота в сочетании с многократной рвотой, шоком иногда приводили к ложной диа­гностике панкреонекроза. Лабораторные методы исследования, наблюдение в динамике помогают распознать заболевание. В слу­чаях, когда возникает сомнение, больных следует оперировать.

Лечение. Трудности диагностики при беременности связаны и с тем, что в начальный период заболевания невозможно разли­чить механическую и динамическую ее формы. Лечение же при них разное — хирургическое при механической и консервативное при динамической непроходимости. Поэтому в первые часы забо­левания нельзя прибегать к хирургическому лечению, не испро­бовав консервативное. Консервативные методы при механиче­ской непроходимости имеют не только диагностическое, но и выраженное лечебное действие, делая ненужной операцию у тре­ти больных.

Консервативное лечение начинают с введения атропина суль­фата (1 мл 0,1% раствора подкожно). Через 40—60 мин ставят сифонную клизму. Применение усиливающих перистальтику средств до выяснения характера непроходимости считается непо-казанным. Одновременно следует производить эвакуацию желу­дочно-кишечного содержимого, наладить инфузионную терапию. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5—2 час служит основанием для операции.

Если при поступлении в стационар диагноз острой механиче­ской непроходимости ясен, если имеются выраженные явления интоксикации, обезвоживания, признаки перитонита, консерва­тивное лечение непроходимости бессмысленно и даже вредно из-за потери драгоценного времени и возможной травматизации кишечника.

Тщательность дооперационной подготовки, своевременность и полноценность реанимационных мероприятий во время и после операции оказывают очень большое влияние на исход заболева­ния для матери и плода-новорожденного.

Среди оперированных в клинике женщин у 9 беременных была произведена резекция кишечника (в одном случае удалено 2 метра тонкой и сигмовидная кишка, больная выжила). У осталь­ных женщин удалось ограничиться разделением сращений, устра­нением заворота, удалением опухоли яичника, паллиативными операциями при раке.

При спаечной НК нам представляется целесообразным в на­чале операции сначала устранить причину непроходимости, что­бы не усугублять тяжесть структурных изменений кишки, затем при жизнеспособном плоде произвести кесарево сечение, а уж

потом — детальную ревизию брюшной полости, оценку жизне­способности кишки, ее декомпрессию.

Особенно подчеркиваем важность тщательной перитониза­ции, выделенной из сращений части кишечника, осторожной оценки возможности ее сохранения, чтобы избежать вынужден­ной в ряде случаев релапаротомии, связанной со смертельным риском (в подобных случаях погибает почти треть больных). Сре­ди наблюдавшихся в клинике больных у 3 на 7—10-й день после операции была произведена релапаротомия по поводу рецидива ОНК, 2 женщинам пришлось резецировать кишечник.

Ход хирургических вмешательств прекрасно изложен в соот­ветствующих руководствах, в вопросах же акушерской тактики до сих пор остается много неясного.

Рекомендации авторов относительно сохранения беременно­сти при операциях по поводу ОНК разноречивы. При рассмотре­нии их создается впечатление, подкрепленное собственным опы­том, что прерывание беременности безусловно показано лишь в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловлен­ной самой беременностью. В таких клинических ситуациях одно хирургическое лечение ОНК оказывается неэффективным.

По нашему опыту, сохранение беременности при ОНК бывает целесообразным лишь в относительно малые ее сроки. В поздние сроки большие размеры матки, как правило, препятствуют пол­ноценной ревизии брюшной полости и ходу основной операции. К тому же следует учитывать интересы плода, всегда страдающего при данном заболевании. Поэтому мы считаем, что при жизне­способном плоде операцию следует начинать с кесарева сечения. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Ин­тересы спасения жизни женщины при этом тяжелейшем ослож­нении должны преобладать над всеми другими соображениями.

В клинике кесарево сечение было произведено у 20 женщин, страдающих ОНК. В связи с перитонитом у 2 из них была удалена матка. Высокий процент кесарева сечения вполне объясним: у 28 из 32 женщин срок беременности превышал 28 недель.

У 10 женщин беременность пытались сохранить, но у 4 из них в ближайшие после операции дни наступили преждевременные роды. Резко недоношенные дети погибли, причем один антенатально.

При механической кишечной непроходимости в ближайшие после операции дни нередко наступает прерывание беременности (иногда родовые схватки бывают прямым продолжением схваток, начавшихся еще до операции). При угрозе прерывания примене­ние средств, сохраняющих беременность, может оказаться опас­ным, так как большинство из них понижают тонус кишечника и его моторику, что может ухудшить послеоперационное течение.

Из 32 женщин с ОНК в клинике погибли 3: две в начале опе­рации (больные^- с узлообразованием и тромбозом мезентериаль-ных сосудов) вместе с плодами. Одна больная умерла вскоре по­сле операции от случайной причины — разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Таким образом, материнская смертность среди оперированных по поводу ОНК женщин составила 9,4% (редуци­рованная — 6,2%).

Из 20 детей, извлеченных при кесаревом сечении, было двое мертворожденных, один ребенок погиб на 5-й день жизни. Общая потеря плодов и новорожденных при ОНК у матери составила 28%. По нашим данным, кесарево сечение при ОНК в поздние сроки беременности существенно повышает шансы плода на вы­живание.

Сочетание ОНК и беременности не является редкостью, и ча­стота их будет возрастать: по данным хирургов [О. Н. Макаров, 1993], частота КН с 1930 г. выросла более, чем в 27 раз. Учитывая это, всегда следует сохранять бдительность при появлении у бере­менных болей в животе, повторной рвоты, особенно если они возникают у женщин, перенесших в прошлом чревосечение. При этом следует помнить, что при любой катастрофе в брюшной по­лости закономерно повышается возбудимость матки, могут появ­ляться нерегулярные и даже регулярные схватки.

При подозрении на ОНК следует быстро использовать весь комплекс диагностических возможностей и не откладывать реше­ние вопроса об операции больше, чем на 2—3 часа.

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Перфорация гастродуоденальных язв встречается у 2—2,5% бо­льных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и от­личается высокой опасностью для жизни заболевших. Летальность

при их хирургическом лечении в крупных учреждениях снизилась в последние годы до 1,2—1,6% [Комаров Б. Д., 1986]. Зарубежные авторы приводят более высокие цифры летальности — до 10—11% при прободении язв двенадцатиперстной кишки и около 40% при прободении язв желудка. При выполнении операции в первые 12 часов летальность составляет 11%, в более поздние сроки — в 4 раза чаще [Baumer F., 1987]. Прогноз при прободных язвах луч­ше у лиц молодого возраста. Прободение двенадцатиперстной кишки отмечено в 10 раз чаще, чем язв желудка [Апанасенко Б. Г., 1990]. При гастродуоденальных кровотечениях общая летальность составляет 12%, среди оперированных больных — 16% [Поташов Л. В. и соавт., 1999]. Ежегодно от осложнений язвенной болезни (ЯБ) в стране погибает около 6000 человек [Пальцев А. И., 1998].

Осложненная ЯБ при беременности встречается очень редко. Это объясняется не столько редкостью сочетания язвенной болез­ни с беременностью, сколько благотворным влиянием последней на течение заболевания у большинства женщин. Ремиссия ЯБ встречается у 80—85% беременных [Василенко В. X. и соавт., 1987; Шехтман М. М. и Бурдули Г. М., 1997].

Ремиссию болезни объясняют снижением выработки соляной кислоты, оптимизацией кровообращения и гипотонией органов, гормональными влияниями, снижением частоты спастических состояний, а также улучшением условий пищевого режима бере­менной.

В I триместре, к концу беременности и особенно в послеродо­вом периоде течение язвенной болезни обостряется. В это время встречается подавляющее большинство осложнений: у половины женщин в первые 3 мес. после родов, у 75% — в первое полугодие. Осложненные длительные роды, родовые травмы, кровопотери, стрессовые ситуации, выпадение гормонального влияния плацен­ты, ведущие к снижению защитных сил организма, могут спо­собствовать обострению течения язвенной болезни и привести к развитию грозных осложнений: желудочно-кишечным кровоте­чениям, прободению язв. Нельзя исключить связь заболеваний с токсикозами беременных, особенно ранним (у трети больных яз­венной болезнью отмечается рвота беременных) [Полощенко-ва Л. А., 1987]. Как и вне беременности, среди осложнений язвен­ной болезни у беременных преобладают внутренние кровотече­

ния, прободения встречаются чаще при язве двенадцатиперстной кишки.

Эти осложнения хотя и редки, но чрезвычайно опасны. Мате­ринская смертность при них достигает 16%, а перинатальная — 10% [Dordelmann Р., 1983]. М. М. Шехтман и Г. М. Бурдули при­водят данные J. Durdst, J. Klieger, у которых от перфорации язвы погибли 12 из 17 беременных, причем при жизни правильный диагноз был установлен лишь у 3 женщин.

По данным В. В. Чуба и О. И. Остапенко (1987), из 78 наблю­давшихся ими беременных с ЯБ обострение процесса было выяв­лено у 12, причем у 2 возникло желудочно-кишечное кровотече­ние, в том числе у одной с последующей перфорацией желудка, Еще у 2 женщин кровотечение возникло в послеродовом периоде. У одной из них острые кровоточащие язвы желудка развились на фоне эклампсии, больная погибла.

Среди наблюдавшихся нами [Семенова И. И., Кудреватых И. П. и Старовойтов В. А., 1999] 13 беременных с ЯБ (у 12 подтвержден­ной с помощью фиброгастродуоденоскопии — ФГДС) у 8 имелось обострение процесса. Почти у всех женщин отмечено сочетание ЯБ с тяжелой соматической (частые приступы эпилепсии, атро­фия зрительного нерва, холецистопанкреатит, МКБ, ЖКБ) и аку­шерской патологией (эклампсия). У 2 беременных имелось дуоде­нальное кровотечение, в одном случае — профузное, возникшее при сроке 37 недель. Женщина поступила в тяжелом состоянии: Нв — 39 г/л, Ht — 0,17. При ФГДС выявлена кровоточащая язва луковицы 12-перстной кишки. Кровотечение остановлено, мас­сивное переливание крови. На следующий день — роды, закон­чившиеся наложением акушерских щипцов. Через 4 года мать и ребенок здоровы.

Хирургическое лечение потребовалось 1 больной 38 лет, по­ступившей в клинику при беременности 34—35 нед. с подозрени­ем на ОНК. Многократно консультирована хирургами, проводи­лось консервативное лечение с диагнозом «Холецистопанкреа­тит? Гепатит?». В связи с ухудшением состояния оперирована на 4-е сутки от поступления с диагнозом «Высокая кишечная непро­ходимость». На операции выявлена язва 12-перстной кишки, пе-нетрируящая в головку поджелудочной железы, обширный спаеч­ный процесс, стеноз чревного ствола. Симультанная операция:

кесарево сечение, декомпрессия чревного ствола, резекция же­лудка по Бильроту II (операция производилась профессорами Б. Н. Новиковым, А. М. Игнатовым и Н. Н. Артемьевой). Выпи­сана на 19-й день с ребенком.

Хотя симптомы осложнений ЯБ в основном те же, что и вне беременности, диагностика их у беременных нередко оказывается весьма трудной, что иногда связано с отсутствием соответствую­щего язвенного анамнеза, молодым возрастом больных, необыч­ным течением заболевания. Перфорация язвы иногда протекает скрытно, маскируясь клиникой острых аппендицита или холеци-стопанкреатита, ОНК; акушерскими осложнениями (наступлени­ем родовой деятельности и, чаще всего — отслойкой нормально расположенной плаценты).

В подавляющем большинстве случаев клиническая картина прободной язвы мало отличается от ее симптоматики вне бере­менности. Острое начало с резчайшими болями в эпигастраль-ной области, которые в дальнейшем могут распространиться, иррадиировать под лопатку. Рвота нехарактерна, что облегчает дифференциальную диагностику с острым холециститом, пан­креатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью. Не­редки проявления шока. Положение больных вынужденное, так как любые движения вызывают усиление болей. Весьма бо­лезненным может стать даже шевеление плода. Дыхание, как правило, затрудненное, болезненное. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя иногда и небольшое, что, возмож­но, объясняется преобладанием прободений язв двенадцати­перстной кишки (в изливающейся жидкости меньше соляной кислоты). Большим подспорьем в диагностике является обна­ружение тимпанита в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Рентгенодиагностика основывается на нахождении свободного газа под диафрагмой или в правой по­ловине живота пристеночно при положении беременной на ле­вом боку. Отсутствие газов в брюшной полости не может иск­лючить прободения. ФГДС в сомнительных случаях может ока­заться весьма полезной. Рекомендуемая некоторыми авторами лапароскопия, видимо, возможна в начальные сроки беремен­ности. Лабораторные методы диагностики дают мало диагнос­тически важных сведений.

Подозрение на прободение гастродуоденальной язвы является показанием к немедленному чревосечению при любом сроке бе­ременности и в послеродовом периоде. Выжидание присоедине­ния перитонеальных признаков грозит смертельной опасностью матери и плоду. Объем операции должен быть минимальным и сводиться в большинстве случаев к ушиванию перфорационного отверстия, что еще более обоснованно с тем, что в молодом возра­сте эта операция приводит к наилучшим отдаленным результатам. В начальные сроки беременности в некоторых случаях может иметь место резекция желудка. При жизнеспособном плоде или технических трудностях операции, обусловленных величиной мат­ки, показано кесарево сечение, которое при перитоните должно завершиться удалением матки. Дооперационная подготовка и по­слеоперационное ведение осуществляются по общепринятым в хирургии нормам с учетом наличия беременности. В связи с осо­бенностями клинического течения язвенной болезни, особой склонности к обострению в послеродовом периоде все женщины с этим заболеванием после выписки из родильного дома должны находиться под строгим диспансерным наблюдением и получать противорецидивное лечение.

ПРОФИЛАКТИКА НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ»

Профилактика осложнений острых заболеваний органов брюш­ной полости при беременности должна начинаться задолго до ее наступления. Активное выявление и плановое лечение женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническим холецисти­том, панкреатитом, язвенной болезнью, выделение их в группу риска при беременности, соблюдение диеты, соответствующие лечебные мероприятия должны снизить частоту осложнений этих заболеваний и улучшить исходы для матери и плода.

Вне беременности профилактически следует оперировать жен­щин с доказанным хроническим аппендицитом, с миомами, кото­рые могут быть причиной выкидыша или других осложнений, с опухолями яичника. Если эти заболевания выявлены при бере­менности, женщин предпочтительнее оперировать после 16 нед. — сроки, когда риск аборта уменьшается.

Профилактика послеоперационных осложнений (септических, пареза кишечника и т. п.) является чрезвычайно важной задачей. Все мероприятия должны проводиться по общим правилам, но с учетом наличия беременности. После операции не следует накла­дывать лед и груз на живот, важно соблюдать осторожность в рас­ширении режима, в выборе средств, направленных на борьбу с парезом кишечника. В частности, необходимо избегать назначе­ния прозерина, внутривенного введения гипертонического рас­твора натрия хлорида, гипертонических клизм. Должны шире ис­пользоваться перидуральная анестезия и физиотерапия: диатер­мия области солнечного сплетения (в начале беременности) или поясничной области (в поздние сроки), которые не только помо­гают справиться с парезом кишечника, но и способствуют сохра­нению беременности. Не следует забывать о рефлексотерапии. С другой стороны, необходимо проявлять осторожность при при­менении средств, предупреждающих наступление схваток, в част­ности опиатов, которые могут углубить имеющийся парез кишеч­ника. При использовании больших доз гестагенов во второй по­ловине беременности после аппендэктомии описано развитие тя­желейшего пареза кишечника, который потребовал проведения комплексного лечения паралитической кишечной непроходимо­сти, включая опорожнение матки.

При лечении больных следует помнить о возможном повреж­дающем плод действии многих препаратов.

Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более длительном сохранении постель­ного режима и в применении соответствующего общепринятого лечения угрозы прерывания: седативные средства, витамины С и Е, при ощутимых сокращениях матки — свечи с папаверином или магния сульфат внутримышечно, гестагены, эндоназальный элек­трофорез витамина В]. При клинически выраженных симптомах угрозы прерывания беременности, особенно во II, III триместрах терапию следует начинать с внутривенного введения токолитиков, сочетая его с дачей этих препаратов в таблетках и применением блокаторов кальциевых каналов (верапамил, финоптин, изоп-тин). Токолитики эффективны во все сроки беременности. Опи­саны попытки применения при укорочении шейки матки или на­чинающемся ее открытии операции Широдкара в сочетании с да­

чей токолитиков. Широко применяют антибиотики: в I триместре полусинтетические пенициллины, позднее — пенициллины или цефалоспорины (минимум 5—7 дней). Инфузионная терапия по показаниям.

Выписка больных из стационара должна осуществляться при отсутствии угрозы прерывания беременности, подтвержденной клинико-лабораторными и аппаратными методами.

Ведение родов, наступивших в ранний послеоперационный период, должно отличаться бережностью. Следует применять ту­гое бинтование живота, полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. В родах необходимо постоянно проводить профилактику внутриматочной гипоксии плода. Пери­од изгнания следует укорачивать рассечением промежности или наложением акушерских щипцов.

После выписки из стационара всех беременных, перенесших заболевания группы «острого живота», следует включать в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки.

Плод у этих женщин следует рассматривать как перенесший внутриутробную инфекцию и предпринимать необходимые меры слежения за его развитием, состоянием фетоплацентарной системы (ультразвуковое и гормональное исследование, фонокардиогра-фия, ЭКГ). При проявлениях фетоплацентарной недостаточности женщину следует госпитализировать и проводить соответствующую терапию: сигетин, АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая и аскорбино­вая кислоты, 40% раствор глюкозы, низкомолекулярные декстра-ны, витамины, а также эссенциале.

Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургическо­го вмешательства, их всегда следует вести с достаточной насторо­женностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, асфиксии плода, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах. В родах необходимо исключить травматизацию плода.

Педиатру следует учитывать возможность внутриматочного инфицирования ребенка, отставания его развития, неполноцен­ность адаптации.

Глава 11

ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Под гипоксией плода подразумеваются патологические состо­яния, развившиеся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.

В структуре перинатальной смертности гипоксия плода и ас­фиксия новорожденного занимает одно из первых мест.

Частота гипоксии плода, по данным отечественных авторов, составляет 4—18%, а в структуре перинатальной заболеваемости — 21-45%.

Гипоксия плода возникает в результате нарушения доставки кислорода к тканям и/или его использования в них. В соответст­вии с этим различают:

1) гипоксическую гипоксию, когда насыщение гемоглобина кислородом ниже нормального уровня;

2) циркуляторную гипоксию, когда кислород не поступает к тканям в достаточном количестве, несмотря на нормальное его напряжение в артериальной крови;

3) гемическую (анемическую) гипоксию при значительном уменьшении количества эритроцитов (например, гемолитическая болезнь плода) или низком содержании гемоглобина в эритроци­тах, а также при снижении способности гемоглобина связывать кислород;

4) тканевую гипоксию при нарушении клеточного гомеостаза, когда клетки не в состоянии в полной мере использовать кислород.

При развитии тяжелого кислородного голодания у плода на­блюдается смешанный тип гипоксии, характеризующийся одно­временным нарушением функции нескольких систем, обеспечи­вающих снабжение тканей кислородом.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА ГИПОКСИИ ПЛОДА

Различают острую и хроническую гипоксию плода. Причинами хронической гипоксии плода являются:

— заболевания матери и неблагоприятные условия труда (проф-вредности), ведущие к развитию у нее гипоксии (например, декомпенсированные пороки сердца, сахарный диабет, анемия, бронхолегочная патология, интоксикации, в том числе инфекционные, и т. п.);

— осложнения беременности и связанные с ними нарушения развития плаценты и расстройства маточно-плацентарного кровообращения (поздний токсикоз, перенашивание, мно-говодие и пр.);