Электролитные растворы 13 page

Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника во многом зависит от того, насколько быстро он произошел и на сколько градусов совершился. Перекрут ножки проявляется кли­нически только при возникновении в ней расстройств кровообра­

щения, тяжесть которых не всегда параллельна степени перекру­та. Иногда при небольшом перекруте (на 90—120°) клиника забо­левания оказывается выраженной; а при более значительном — скудной. При частичном перекруте ножки клинические проявле­ния могут быть скудными и кратковременными и исчезать без лечения — иногда при смене положения тела. При перекруте на 270° сдавливаются легко сжимаемые вены, приток же крови может сохраниться. Постепенное нагнетание крови в опухоль ведет к пропитыванию ее кровью. Из-за обширных кровоизлияний по поверхности опухоль приобретает темно-багровый цвет. В брюш­ной полости накапливается геморрагическая жидкость. Кровопо­теря может быть весьма значительной, увеличиваясь иногда при наступающем разрыве капсулы до 1,5—2 л. При полном, тем более многократном, перекруте ножки кровоток прекращается, что бы­стро приводит к ее некрозу, а затем и к развитию перитонита. В редких случаях опухоли способны отшнуровываться. Крово­снабжение их в таких случаях берет на себя припаявшийся саль­ник.

В любом сроке беременности быстрый и полный перекрут ножки яичника сопровождается яркой клинической картиной — всегда ясно, что произошла какая-то абдоминальная катастрофа. Сходно проявляется перекрут любого другого органа брюшной полости (неизмененной маточной трубы, параовариальной кис­ты, гидросальпинкса, жирового подвеска или части большого са­льника), различить их до операции практически невозможно [Grismendi G. L. и др., 1994].

В то же время клиническая картина заболевания при пере­круте ножки кистомы отличается большим разнообразием, в ней могут преобладать симптомы внутреннего кровотечения (на­блюдения в родах W. Heidenreich, Н. Hitzmann, 1994), перитонита (думают о деструктивных аппендиците или холецистите), острой кишечной непроходимости (подозревают странгуляционную). Острые боли в подчревной области или по всему животу, обу­словленные ишемией и сдавлением нервов в органе, натяжением брюшины, могут сопровождаться симптомами шока, обмороком, тошнотой и рвотой. Кожные покровы становятся бледными, по­является холодный пот. Пульс учащается и слабеет. Приведенная картина нередко дополняется напряжением мышц брюшной

стенки, ее болезненностью, иногда настолько выраженной, что мо­жет возникнуть подозрение на прободение гастродуоденальной язвы.

В целом, диагноз острого перекрута ножки любого подвижно­го образования органов брюшной полости основывается на вне­запном появлении болей, одновременно с ними возникающей рвоте, обследовании брюшной полости и состоянии гениталий.

При постепенном развитии перекрута клиническая картина менее выраженная. Боли нарастают постепенно, присоединяются рвота, учащение пульса, небольшое повышение температуры тела, появляются симптомы раздражения брюшины. Симптомы острой кишечной непроходимости могут возникать не только при ущем­лении петли кишечника перекрученной опухолью, но и при пере­ходе воспалительного процесса на стенку кишки [Семенова И. И., Старовойтов В. А., 1995].

При бимануальном исследовании сбоку от матки может про­щупываться болезненное, иногда довольно быстро увеличиваю­щееся в размерах образование (определяется при повторном ис­следовании). За счет скручивания связок и их укорочения иногда определяется смещение матки в сторону перекрута с оттеснением опухоли кверху. При больших сроках беременности опухоль уда­ется прощупать не всегда. Иногда она начинает пальпироваться спустя какое-то время, увеличившись в размерах. Существенную помощь в установлении диагноза может оказать выяснение из анамнеза факта нахождения у женщины опухоли яичника, а так­же использование ультразвукового сканирования, при котором могут быть выявлены даже небольшие опухоли, прикрытые бере­менной маткой. Этот метод широко используется в клинике, осо­бенно при подозрении на острый аппендицит или заболевание почек. К. Н. Chang и соавт. (1998), подчеркивая высокую диагно­стическую ценность метода, подтвержденную у 88% женщин, ука­зывают на возможность сохранения яичниковой ткани при выяв­лении кровотока в сосудах ножки (о подобной возможности у беременных сведений не имеется).

В 1-ю половину беременности постановка диагноза может быть облегчена с помощью лапароскопии [Tarras Н. М., Moore R. D. 1997].

Срочное чревосечение должно следовать сразу же за подтверж­дением диагноза. Разрез только срединный (онкологическая на­стороженность). Во время операции следует соблюдать большую

осторожность — может легко вскрыться капсула опухоли с попа­данием инфицированного содержимого в брюшную полость. Разделение сращений нужно производить под контролем зрения и лучше острым путем. Раскручивание ножки опухоли недопусти­мо, так как это может грозить тромбоэмболией. Ножку опухоли пересекают между зажимами, а затем отдельно прошивают связки яичника и маточный отдел трубы. В конце операции в брюшную полость целесообразно ввести до 200—300 мл 0,25% раствора но­вокаина. Вопрос об оставлении ниппельного дренажа для введе­ния антибиотиков решается индивидуально. Вопрос о кесаревом сечении, как правило, не возникает.

НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ УЗЛА МИОМЫ МАТКИ

Миома матки является нередким осложнением беременности, родов и послеродового периода, встречаясь в 0,2—2,5% случаев. В то же время у женщин с миомой в 2—6% наблюдений выявляет­ся беременность. Свыше 70% женщин с миомой и беременностью имеют возраст старше 30 лет, причем половина из них — первобе-ременные.

Наступление беременности возможно при любой локализации узлов. У большинства женщин миома матки не влияет на течение беременности, родов и послеродового периода и бывает выявлена случайно при эхографии. Однако возникающие у 40% женщин осложнения нередко весьма опасны для жизни матери и плода. Чаще всего они связаны с нарушениями питания опухоли, кото­рые отмечаются у четверти беременных. В 7—10% случаев разви­вается некроз миомы.

Частое увеличение узлов миомы во время беременности, осо­бенно в I триместре, объясняется не только ростом опухоли, но и отеком тканей. При этом отмечают их сдавление снаружи (осо­бенно при низко расположенных узлах) и изнутри (растущим плодным яйцом). Кроме того, с прогрессированием беременно­сти наблюдается смещение окружающей узлы мышечной ткани, через которую проходят сосуды, что также вызывает нарушение кровообращения, лимфооттока.

Клинические проявления нарушения кровоснабжения опухоли зависят от того, что преобладает — нарушение оттока или притока,

и от степени нарушения питания узлов. Резкие степени нарушения питания чаще встречаются во II и III триместрах беременности и особенно в послеродовом периоде. Они приводят к частичному или полному некрозу опухоли, проявляясь возникновением резких «ишемических» болей, перитонизмом. Присоединение инфекции может вызвать гнойное расплавление опухоли с развитием перито­нита, особенно опасного при разрыве ее капсулы.

При нарушениях оттока крови может произойти кровоизлия­ние в опухоль или ее капсулу, разрыв которой приводит к внут­реннему кровотечению. Внезапные резкие боли, болезненность одного из узлов, рвота, задержка стула и газов, симптомы раздра­жения брюшины являются достаточным основанием для того, чтобы поставить диагноз. Иногда к клинической картине присое­диняются симптомы внутреннего кровотечения, острой кишечной непроходимости. Сходную картину болезни вызывает перекрут нож­ки подбрюшинного узла [Семенова И. И., Старовойтов В. А., 1995; Mickel J. и соавт. 1995]. Боли в животе у беременных с миомой мат­ки наблюдаются не только при некрозе узла. Они возникают при сдавлении окружающих тканей атипично расположенным узлом, при раздражении прилегающего к подбрюшинному узлу участка париетальной брюшины, при перерастяжении покрывающей узел брюшины. В некоторых случаях растяжения наступает разрыв проходящих в капсуле кровеносных сосудов с внезапным внут­ренним кровотечением [Renuka Т. и др. 1998].

Методы ультразвукового сканирования облегчают выявление трудно прощупываемых узлов, уточняют их состояние, способст­вуют правильной оценке ситуации.

Нарушения питания узла миомы, сопровождающиеся болями, всегда сочетаются со снижением кровенаполнения матки, что, в свою очередь, приводит к повышению ее возбудимости и сокра­тительной активности. Весьма полезным представляется профи­лактическое применение у беременных с узлами любой локализа­ции спазмолитических (но-шпа, папаверин, баралгин) и токоли-тических (партусистен, гинипрал, ритодрин) средств, улучшаю­щих кровообращение.

Боли при нарушениях питания узла нередко бывают несиль­ными и ликвидируются при соответствующем лечении (покой, спазмолитики, болеутоляющие и т. п.).

Общий принцип ведения беременных с миомой матки, учиты­вая, что среди них преобладают первобеременные старшего воз­раста, заключается в максимально возможном консерватизме, стремлении отложить хирургическое решение вопроса до време­ни, когда плод станет жизнеспособным. В более ранние сроки операцию надо производить по весьма строгим показаниям, все­гда помня, что данная беременность может оказаться последней. В плановом порядке оперируют женщин со значительными раз­мерами узлов и быстрым их ростом, с узлами, которые могут быть причиной привычного невынашивания. Некроз опухоли и ее ин­фицирование, разрыв капсулы, перекрут ножки подбрюшинного узла, ущемление в малом тазу служат показанием к срочной опера­ции. Показанием к операции являются также продолжительные, не поддающиеся купированию боли, так как в основе их также лежит некроз и развитие его осложнений — дело времени.

Объем операции у беременных различен: от энуклеации отде­льных узлов миомы до экстирпации матки. Следует стремиться к наиболее щадящей операции, но при этом необходимо четко представлять и связанные с ней опасности, в частности, значите­льную частоту прерывания беременности в послеоперационном периоде. У беременных не следует стараться удалить максималь­ное количество узлов, надо ограничиваться удалением поверхно­стно лежащих, тех, изменения которых и послужили поводом к операции. Профилактика прерывания беременности состоит не только в бережном проведении операции (стараться не выводить матку в рану, не применять излишних усилий, проводить тщате­льный гемостаз), но и в интенсивной терапии, направленной на сохранение беременности. Эти женщины в дальнейшем нуждают­ся в тщательном ведении на всех этапах беременности, родов и послеродового периода. Следует помнить о возможности у них разрыва матки.

Оставление при щадящих операциях инфицированных тканей капсулы с тромбированными сосудами грозит возникновением тромбоэмболии и септических осложнений, что особенно часто бы­вает при сочетании кесарева сечения с энуклеацией узлов миомы.

В настоящее время одновременно с производством кесарева сечения допустимо удалять узлы, имеющие ножку; при необ­ходимости энуклеации множественных и глубоко расположенных

узлов следует производить над влагалищную ампутацию матки, по возможности сохраняя часть эндометрия.

В последние годы появились работы о лапароскопической энуклеации миоматозных узлов. Harris W. J. (1992), наблюдавший разрыв матки при беременности 34 нед. после подобной опера­ции, полагает, что лапароскопическая миомэктомия не должна производиться у женщин, планирующих деторождение.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беремен­ности около 90% всех случаев «острого живота». Среди женщин, больных аппендицитом, встречается до 3—3,5% беременных. За­болеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Распределение частоты заболе­вания по срокам беременности неравномерно. Свыше 60% забо­леваний приходится на I половину беременности, причем боль­шинство из них на I триместр. В последующем частота аппенди­цита остается примерно равной, снижаясь к концу беременности. Аппендицит в родах встречается редко.

Предложено немало классификаций острого аппендицита. У беременных чаще всего различают простую (катаральную) и де­структивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы заболевания. Все эти формы являются стадиями развития единого процесса. Для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания вне беременности необходимо определен­ное время: для катарального аппендицита — 6—12 час, для флег-монозного — 12—24 час, для гангренозного — 24—48 час, позднее может наступить и перфорация отростка [Савельев В. С, Сав­чук Б. Д., 1986]. У беременных процесс в целом протекает так же.

Результаты лечения аппендицита существенно ухудшаются по мере отдаления операции от начала приступа. Например, леталь­ность среди оперированных позднее 48 час от начала заболевания в 7 раз выше, чем среди оперированных до 6 час.

По имеющимся данным, 20—24% беременных с острым аппен­дицитом поступают в больницу спустя 48 час от начала заболева­ния, что выше соответствующих показателей вне беременности.

Поэтому неудивительно (по нашим данным), что у беремен­ных, особенно в поздние сроки, гангренозный аппендицит встречается в 5—6 раз, а перфоративный в 4—5 раз чаще, чем у небеременных.

Летальность при остром аппендиците в нашей стране не пре­вышает 0,3% [Савельев В. С, Савчук Б. Д., 1986]. У беременных она в 6—10 раз выше [Ротков И. Л., 1988]. За рубежом летальность среди беременных с острым аппендицитом достигает 2,5—3%. На­растая со сроком беременности, она в последнем триместре в 4 раза превышает летальность в ранние сроки. При перфоратив-ном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10—30 раз. А. Н. Стрижаков и соавт. (1999) указывают, что среди оперированных с подозрением на аппендицит беременных в 14% выявлена перфорация червеобразного отростка. Среди больных с подтвержденным диагнозом перфоративный аппендицит выявлен в 25—45% наблюдений. Эти данные указывают на явное неблаго­получие с выявлением и лечением острого аппендицита у беремен­ных, что подтверждается показателями материнской смертности. По данным тех же авторов, материнская смертность, отсутствую­щая при неосложненном аппендиците, достигает 16,7% при пер­форации и перитоните.

Потеря детей при остром аппендиците у матери во многом за­висит от тяжести ее заболевания и составляет в среднем 5—7%. При неосложненном аппендиците перинатальные потери состав­ляют 2-17%, при перфоративном — 20-50% [Стрижаков А. Н. и соавт. 1999]. При деструктивном аппендиците у матери перината­льная смертность в 11—12 раз выше, чем при простом. Во II поло­вине беременности потери детей в 5 раз выше, чем в I половине. Особенно опасно развитие перитонита, при котором погибает бо­льшинство (90%) детей.

Очевидно, что у беременных роль ранней диагностики острого аппендицита особенно велика, ибо от нее в конечном счете зави­сит прогноз для матери и плода.

Диагностика острого аппендицита у беременных основывается на тех же симптомах, что и вне беременности. Характерными признаками являются внезапность заболевания, возникновение болей сначала в эпигастрии, затем смещение их в правую под­вздошную область, учащение пульса, появление рвоты, локальной

болезненности при пальпации правой подвздошной области, по­вышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются сим­птомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц и другие аппендикулярные симптомы.

Чрезвычайное разнообразие клинической картины острого аппендицита еще более усугубляется у беременных. То, что обыч­но принято считать классической картиной заболевания, при бе­ременности чаще всего является свидетельством запущенности процесса.

Клинические проявления аппендицита во многом зависят от патологоанатомических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалитель­ный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия больной, пульса, тем­пературы, появлении болей в эпигастральной области и рефлек­торной рвоты, нарастании лейкоцитоза. При переходе воспале­ния на брюшину, сначала висцеральную, а потом и париетальную локализация отростка оказывает существенное влияние на кли­нику болезни, создавая трудности в дифференциальной диагнос­тике. В этой фазе заболевания имеется болезненность в правой под­вздошной области или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения слепой кишки и отростка маткой. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц брюшной стенки у беременных нередко отсутствуют или слабо выражены. При запаянности отростка старыми сращениями (у ²/з беремен­ных в анамнезе имеются приступы аппендицита), при атипичной локализации (например, ретроцекальной) или при перемещении его за матку воспалительный процесс может долго не переходить на париетальную брюшину. В этих случаях все симптомы могут быть стертыми и появляться поздно — уже при генерализации инфекции в брюшной полости. Развитие перитонита происходит легче в поздние сроки беременности, при которых условия для ограничения процесса ухудшаются. Беременность изменяет реак­тивность организма, поэтому о тяжести заболевания могут свиде­тельствовать не столько местные, сколько общие его проявления (нарастание частоты пульса, значительное повышение температу­ры тела, учащение рвоты, нарастание лейкоцитоза и сдвига лей­

коцитарной формулы влево). Нередко обращают на себя внима­ние вздутие живота, затруднение дыхания, выраженная одышка.

Диагностика острого аппендицита в начальные сроки бере­менности мало отличается от диагностики у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе — угрожающему аборту, перерастяже­нию брюшины, круглых связок и даже так называемому «псевдо­аппендикулярному синдрому» [Савельев В. С. и Савчук Б. Д., 1986]. Под последним понимают периодически возникающие приступы острых болей преимущественно в нижних отделах жи­вота, сопровождающиеся небольшими болезненностью и лейко­цитозом (без нейтрофильного сдвига и при нормальной темпера­туре тела). Женщины с подобной клиникой должны быть госпи­тализированы для дообследования и наблюдения в динамике.

Существенно влияет на диагностику то обстоятельство, что при беременности ряд. диагностических признаков аппендицита может быть использован только с оговорками. Это касается не­редко встречающихся у беременных запоров, тошноты, рвоты, обычного физиологического лейкоцитоза. Поэтому большое зна­чение придается не столько самому лейкоцитозу, сколько его ди­намике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляется раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая цен­ность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Частота пульса выше 100 уд в мин в сочетании с лейкоци­тозом выше 12,0 • 10⁹/л—14,0 • 10⁹/л даже на фоне нормальной температуры тела может свидетельствовать о деструктивном ап­пендиците. Исключительно важно производить повторные иссле­дования крови, которые позволяют судить о динамике процесса.

Следует особенно подчеркнуть, что симптомы раздражения брюшины при остром аппендиците в поздние сроки беремен­ности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у не­беременных, нередко уже при перитоните. Из этого необходи­мо сделать вывод, что при беременности для подтверждения диагноза острого аппендицита не следует дожидаться появления перитоннальных симптомов. Изучение нами симптомокомплексов,

послуживших основанием к операции у 206 беременных, пока­зало, что по начальным проявлениям острого аппендицита опе­рируют лишь 28,3% женщин: в I половину беременности 41,4%, а в поздние сроки — 14,5% больных. Выжидание «полноты» клинической картины может быть весьма опасным, особенно во II половине беременности: при появлении симптомов раздра­жения брюшины перфоративный аппендицит был выявлен у каждой 6-й женщины, при появлении защитного напряжения мышц — у каждой 3-й.

К запоздалости хирургического лечения у беременных приво­дит не только выжидание «полноты» клинической картины забо­левания. Аппендицит в своем развитии претерпевает несколько фаз, и каждая из них проявляется весьма своеобразно. По нашим данным, в «эпигастральной» фазе аппендицит нередко принима­ют за пищевое отравление, гастрит, рвоту беременных, холеци­стит и даже преэклампсию. Нередко только миграция болей об­легчает диагностику.

Следует учитывать также, что в зависимости от локализации отростка воспалительный процесс в брюшной полости может приводить к прямому или токсическому поражению других орга­нов, что проявляется клинической картиной пиелонефрита, вы­кидыша, преждевременных родов, реже — кишечной непроходи­мости, преждевременной отслойки плаценты и т. п.

О возможности сочетания аппендицита с проявлением других заболеваний всегда надо помнить, чтобы не полагать, например, что если у больной с подозрением на аппендицит появляются признаки пиелонефрита или начавшегося аборта, то это исключа­ет возможность острого аппендицита.

Таким образом, дифференциальная диагностика острого ап­пендицита при беременности поздних сроков может сопровожда­ться значительными трудностями. Вопросы дифференциальной диагностики хорошо освещены в руководствах по хирургии, поэто­му напомним только, что при симптомах заболеваний мочевыдели-тельной системы надо помнить о возможности ретроцекального аппендицита и проверять соответствующие симптомы, произво­дить при необходимости урологическое обследование, включая хромоцистоскопию и катетеризацию мочеточника, а также УЗИ почек и мочевыводящих путей. Если и после этого обследования

подозрение на аппендицит сохраняется, больную следует опери­ровать. Присоединение явлений угрожающего или начавшегося прерывания беременности, являющегося закономерным следст­вием прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости, может существенно затруднять диагностику острого ап­пендицита. В родах симптомы аппендицита могут стихнуть, отой­ти на задний план, и только в послеродовой период выявляются грозные признаки разлитого перитонита.

При обследовании больной следует обращать внимание на вто-ричность появления схваток, несоответствие болевой реакции ха­рактеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изме­нениями шейки матки. Весьма подозрительно сочетание схватко­образных и постоянных болей в животе, преимущественно в ниж­них отделах или в правой его половине, наличие там даже неболь­шой болезненности.

При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит дол­жно настораживать любое необычное или недостаточно объясни­мое присоединение новой симптоматики. Многократная рвота, не характерная для беременности поздних сроков, лейкоцитоз выше 12,0- 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, та­хикардия, повышение температуры тела, иногда озноб, нетипич­ные зоны болей и болезненности, появление болезненности и ги­пертонуса матки, болей при смещении ее в любую сторону, а также влагалищных сводов, боли при движении правого бедра и т. п. чаще всего являются признаками генерализации процесса. Выжидание классической картины острого аппендицита опасно вообще, тем более оно опасно у беременных.

В поздние сроки беременности многократно описаны и на­блюдались нами случаи чрезвычайно быстрого развития процесса с возникновением перфорации отростка за считанные часы. Ве­роятно, этому способствует склонность беременных к сосуди­стым спазмам и тромбозам. Повышенная летальность у беремен­ных диктует необходимость проведения операции даже при легко протекающих, затухающих приступах острого аппендицита, так как предугадать дальнейшее развитие процесса невозможно. В любом случае риск операции для матери и плода несравненно меньше, чем развитие осложненных форм аппендицита.

В последние годы для диагностики острого аппендицита стали применять дополнительные методы обследования (УЗИ, инфра­красную термометрию, лапароскопию, изредка — рентгенологи­ческий). Все эти методы являются достоянием хорошо оснащен­ных клиник и не нашли еще должного распространения.

Особого внимания заслуживает УЗИ, эффективность которого весьма высока и которое позволяет исключить другую акушер-ско-хирургическую патологию (угрожающий выкидыш, отслойку плаценты, перекрут ножки опухоли яичника, холецистит, панкре­атит, кишечную непроходимость и т. п.). Разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком в правом нижнем квадранте живота. Обнадеживающие результаты дает трансваги­нальное сканирование, допплеровское исследование кровотока аппендикса.

По данным А. Н. Стрижакова и соавт. (1998), достоверными эхографическими признаками острого аппендицита у беременных следует считать повышение контрастности структур, увеличение диаметра и утолщение стенки отростка; отсутствие перистальти­ческой активности аппендикса; ригидность червеобразного отро­стка при дозированной компрессии.

Косвенными признаками являются выявление пареза кишеч­ника, преимущественно в правой подвздошной области, утолще­ние купола слепой кишки и конечного отдела тонкой, выпота в правой подвздошной ямке и полости таза, воспалительного ин­фильтрата.

В поздние сроки беременности и при атипично протекающем аппендиците, подозрении на кишечную непроходимость иногда прибегают к рентгенологическому исследованию, при котором также описано несколько достоверных для острого аппендицита признаков.

Много работ посвящено лапароскопии, весьма эффективной в экстренной хирургии [Кулик Я. Г. и др., 1996]. В акушерстве ла­пароскопия является оптимальным методом диагностики скрыто протекающих форм аппендицита только в I половине беременно­сти и в послеродовом периоде. Наличие отдельных сообщений об успешном применении лапароскопии и даже лапароскопической аппендэктомии в поздние сроки беременности не убеждает в це­лесообразности ее применения в эти сроки. Даже вне беременно­

сти серьезные осложнения встречаются у 2% больных, тем более она опасна у беременных, оказываясь в поздние сроки неэффек­тивной.

Вопросы дооперационной подготовки, техники операции, по­слеоперационного ведения разработаны хирургами достаточно подробно. При лечении беременных следует пользоваться общепри­нятыми рекомендациями, уточнив лишь некоторые детали. Пред­ставляется, что эндотрахеальный наркоз с ИВЛ должен вытеснить местную анестезию и в ранние сроки беременности стать обязате­льным, так как только эндотрахеальный наркоз способен обеспе­чить достаточную оксигенацию матери и страдающего плода, а также минимальную травматичность операции.

В первой половине беременности чаще всего вполне достато­чен разрез Волковича—Дьяконова, во второй половине пользуются его модификациями с учетом срока беременности (чем он боль­ше, тем разрез производят выше) и места наибольшей болезнен­ности. К срединному разрезу следует прибегать в редких случаях сочетания острого аппендицита и акушерской патологии, требу­ющей немедленного родоразрешения (предлежание плаценты, ее отслойка и т. п.), а также при разлитом перитоните с целью созда­ния условий для удаления матки, санации брюшной полости и установления дренажей для инфузии или перфузии антибиотиков в послеоперационный период. Введение дренажей и тампонов производят по тем же показаниям, что и вне беременности.

А. Н. Стрижаков и соавт. 1998 считают оптимальным методом аппендэктомии в I половине беременности лапароскопический. Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Во II по­ловине беременности и в первые 5 дней послеродового периода, а также «при перфорации или деструктивном аппендиците» авторы предпочитают нижнюю срединную лапаротомию.

Следует подчеркнуть, что наличие перитонита, тампонов в брюшной полости, технических трудностей при проведении опе­рации не приводит к неизбежному прерыванию беременности: у 4 женщин в нашей клинике при подобном сочетании беремен­ность удалось сохранить, хотя 3 из них оперированы во второй половине беременности.

Вопрос об отношении к беременности во время операции по поводу аппендицита до настоящего времени остается спорным.

В отечественной и зарубежной литературе содержится боль­шое количество самых противоречивых мнений: от рекомендаций оставлять матку неприкосновенной при любом аппендиците и любом сроке беременности до требования производить кесарево сечение во всех случаях, начиная с 28 или 32 нед. беременности, не говоря уже о родах. Ряд авторов в интересах плода рекоменду­ют производить кесарево сечение при разлитом перитоните.

Мы разделяем мнение хирургов В. С. Савельева и Б. Д. Савчу­ка (1986): максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм по отношению к беременности. В руководстве по неотложной хирургии органов брюшной поло­сти эти авторы останавливаются на ведении редких, но весьма опасных случаев сочетания острого аппендицита и родов, реко­мендуя следующую тактику:

а) при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита следует способствовать быстрому родоразрешению, затем произвести аппендэктомию;

б) при клинической картине гангренозного или перфоратив-ного аппендицита на фоне нормально протекающих родов необ­ходимо купировать сократительную деятельность матки, произве­сти аппендэктомию, затем стимулировать родовую деятельность;

в) при любой форме острого аппендицита в условиях патоло­гических родов следует производить одномоментно кесарево се­чение и аппендэктомию.

Рекомендаций по сохранению или удалению матки при кеса­ревом сечении и аппендэктомии в условиях разлитого перитонита авторами не дается.