Неотложная помощь при ОКС

Если пациент в пределах ближайших 48 ч перенес сильный приступ типичной продолжительной боли в сердце или за грудиной, есть основание подозревать у него ОКС.Это является показанием для госпитализации в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или специализированное кардиологическое отделение. При отсутствии возможности экстренной госпитализации пациента и специализированное лечебное учреждение ему должны быть обеспечены строгий постельный режим и динамическое врачебное наблюдение. В случае появления возможности доставки больного в стационар она должна выполняться специальным транспортом в сопровождении медицинского персонала при условии поддержания стабильной гемодинамики.

В момент первичного осмотра больному необходимо немедленно дать разжевать 250-500 мг аспирина, не покрытого оболочкой (если больной его еще не получал). При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык.

При отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность) внутрь назначают B-блокатор.

Необходимо оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии) и принять меры к их устранению или уменьшению.

При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в случае исключения некардиального генеза боли (острый аппендицит и др.) показано внутривенное введение наркотического анальгетика (морфин).

Всем больным с подозрением на ОКС показана регистрация ЭКГ! У больных с установленным диагнозом ОКС, а также в случае изменения клинической картины заболевания у лиц с подозрением на ОКС выполняется ЭКГ в динамике.

В любом случае при наличии изменений на ЭКГ (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 70 МЕ/кг (примерно 5000 ME), или низкомолекулярный гепарин (НМГ), или фондапаринукс. Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина.

Дальнейшая антитромботическая терапия, как правило, проводится в кардиологическом стационаре и зависит от состояния сегмента ST на ЭКГ. При отсутствии подъема ST (депрессия ST или изменениях зубца Т) необходимо начать введение гепарина (НФГ внутривенно, или НМГ, или фондапаринукса подкожно). При уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния начинают подкожное введение НМГ или фондапаринукса. При стойком подъеме сегмента ST (OKCnST) или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокаде левой ножки пучка Гиса и при отсутствии противопоказаний, если от начала болевого синдрома прошло не более 6 ч, с целью восстановления просвета коронарной артерии при ее острой окклюзии выполняется ТЛТ и внутривенное введение НФГ под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), или НМГ, или фондапаринукса.

Лечение, проводимое при отсутствии возможности экстренной госпитализации, должно быть максимально приближено к лечебным мероприятиям в БИТ. Оно должно включать:

•строгий постельный режим;

•контроль состояния пациента, гемодинамических параметров, клинической картины заболевания, мони-торирование и запись ЭКГ в динамике;

•рациональное обезболивание (нейролептанальгезия, наркотические анальгетики);

•кислородотерапию при наличии признаков артериальной гипоксемии (цианоз);

•антиангинальную терапию (короткодействующие нитраты, медленная внутривенная инфузия нитроглицерина под контролем АД);

•препараты, обладающие антиишемическим и протек-тивным действием в отношении миокарда (B-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], глюкозо-инсулино-калиевая смесь);

•антитромботическую терапию (перорально аспирин, подкожно НФГ, или НМГ, или фондапаринукс);

•симптоматическую терапию, направленная на лечение сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания (сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости).

Следует помнить о том, что в условиях отсутствия возможности экстренной госпитализации ТЛТ и постоянное внутривенное введение НФГ у больных ОКС и ИМ не используются из-за невозможности проведения контроля за эффективностью и безопасностью их применения! Подкожное введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение 8 дней не требует лабораторного контроля и при этом является достоверно эффективным и безопасным.

При высоком риске осложнений (повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессия ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки СН, серьезные аритмии) через 8-12 ч наблюдения за больным при наличии благоприятных условий (транспорт, расстояние, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т. д.) может рассматриваться вопрос о переводе в специализированное кардиологическое (кардиохирур-гическое) учреждение с целью выполнения коронароангио-графии и определения дальнейшей лечебной тактики (возможность выполнения операции с целью реваскуляризации миокарда).