Диабетическая кома

Гипергликемическая кетоацидотическая диабе­тическая кома (ГКДК) - это тяжелое осложнение сахарного диабета, являющееся следствием абсо­лютной или относительной инсулиновой недостаточ­ности и характеризующееся крайней степенью на­рушения обмена веществ с развитием кетоацидоза, обезвоживания, электролитного дисбаланса и рас­стройств микроциркуляции.

Причины:

1. Недостаточная доза инсулина или отказ от инсулинотерапии.

2. Увеличение потребности в инсулине при интеркуррентных заболеваниях, хирургических вме­шательствах, физическом и психическом перенапряжении, в пубертатном периоде.

3. Поздняя диагностика сахарного диабета.

4. Нарушение диеты, злоупотребление углеводистой и жирной пищей. Клиническая симптоматика ГКДК развивается постепенно в течение несколь­ких дней или даже недель. У детей раннего воз­раста ГКДК может развиться в течение несколь­ких часов. Различают три стадии диабетического кетоацидоза.

Первая стадия (легкая степень тяжести) ком­пенсированного диабетического кетоацидоза (ДКА) характеризуется жаждой, полиурией, головной бо­лью, головокружением, сонливостью, снижением аппетита, тошнотой, болями в животе. В выдыха­емом воздухе легкий запах ацетона. Кожа и слизис­тые оболочки сухие, на лице «диабетический румя­нец», тургор тканей снижен. У детей раннего возра­ста заметно снижается масса тела. Определяются мышечная гипотония, частый пульс, приглушен­ность тонов сердца.

Во вторую декомпенсированную стадию (сред­няя степень тяжести, прекома) общее состояние ре­бенка ухудшается, сознание сопорозное, реакция зрачков на свет вялая, снижаются сухожильные рефлексы. Кожа сухая, дряблая, выражена общая мышечная гипотония, гипотония глазных яблок, температура тела снижена. Усиливается запах аце­тона изо рта, появляется шумное дыхание Куссмауля. Выражена тахикардия, АД снижено. Абдоми­нальный синдром характеризуется частой рвотой «кофейной гущей», появлением жидкого стула по типу «мелены», явлениями псевдоперитонита, гепатомегалией. Полиурия сменяется олигурией.

Третья стадия ДКА (тяжелая степень, кома) ха­рактеризуется полной потерей сознания, угнетением рефлексов, отсутствием реакции зрачков на свет. Запах ацетона ощущается в помещении. Черты лица ребенка заострены, кожа сухая, цианотичная, глаз­ные яблоки мягкие. Пульс нитевидный, АД сниже­но, дыхание типа Куссмауля, выраженная гепатомегалия, анурия.

При лабораторном обследовании больного в со­стоянии ДКА выявляются значительная гипергли­кемия до 55,5 ммоль/л, повышение в 5-10 раз уров­ня кетоновых тел крови, признаки декомпенсированного метаболического ацидоза (снижение резер­вной щелочности до 10-20 и более, рН крови ниже 7,1). В крови повышаются уровни остаточного азо­та, мочевины, триглицеридов и свободных жирных кислот. Характерны гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, особенно усиливающаяся пос­ле начала лечения инсулином. Регистрируются глюкозурия и кетонурия.

Дифференциальный диагноз прежде всего необ­ходимо проводить между различными вариантами диабетической комы (табл. № 16).

Диабетическую кому у детей также дифференци­руют с комами другого происхождения: ацетонемической, печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой и др. (табл. № 17).

Неотложная терапия:

I. Госпитализировать ребенка в реанимационное отделение или специализированное эндокриноло­гическое отделение.

II. При первой стадии:

1. Инсулин короткого действия (актрапид) вводить в/в в дозе 0,1 ЕД/кг/час в течение 3-5 часов, далее по 0,1-0,3 ЕД/кг каждые 4-5 ча­сов под контролем уровня глюкозы в крови и моче, добиваясь снижения гликемии не ниже 8,3
- 11 ммоль/л.

2. Внутривенно струйно или капельно ввести 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 5 мл/кг, подогретый до 37 °С, с витаминами С, В₆, ККБ в возрастной дозе.

3.. При наличии повторной рвоты продолжить в/в капельное введение жидкости из расчета 50-150 мл/кг/сут. (детям до 1 года —1000 мл/сут., с 1 года до 5 лет — 1500 мл/сут., 5-10 лет — 2000 мл/сут, 10-15 лет — 2000-3000 мл/сут.). При этом 50% суточного объема вводить в/в капельно в течение 1-6 часов, остальной объем необходимо ввести че­рез рот. При гликемии, превышающей 15 ммоль/л необходимо вводить 0,9% раствор хлорида натрия, при гликемии в пределах 12-15 ммоль/л —5% р-р глюкозы, менее 12 ммоль/л - 10% раствор глю­козы в/в в вышеуказанных объемах.

4. С целью коррекции гипокалиемии внутрь назначить 10% раствор хлористого калия детям в воз­расте 1-3 лет — по 5 мл 3 раза в день, 3-7 лет - по 10 мл 3 раза в день, старше 10 лет - по 15 мл 3 раза в день.

5. Для улучшения функции печени назначить эссенциале-форте, витамины В₁₂, В₆, аскорбиновую кислоту, витамин Е в возрастной дозе.

Таблица 16