По курсу неврологии

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО КУРСУ НЕВРОЛОГИИ

Новосибирск 2009

Раздел I. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ НЕВРОЛОГИИ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного;

Возраст;

Пол;

Национальность;

Образование;

Профессия;

Семейное положение;

Время поступления в клинику;

Кем направлен.!

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Излагаются основные жалобы больного в порядке значимости на момент поступления и отдельно на момент курации, а также жалобы, не отмеченные больным, но выявленные при опросе родственников или сопровождающих больного лиц.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

С какого времени считает себя больным. Как началось заболевание (внезапно, медленно, постепенно, нарастающее). Вероятный этиологический фактор болезни. Провоцирующие факторы. Первичные проявления болезни и их последовательность. Развитие болезни, ее течение (прогрессирующее, ремиттирующее, с обострениями и ремиссиями), изменение симптомов во времени и под воздействием лечения. Данные ранее полученных дополнительных исследований. Лечение до поступления в клинику и его результаты.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Место рождения, наличие осложнений у матери во время беременности, во время родов, послеродовом, раннем детском и детском периоде. Время наступления полового созревания. Для женщин:- начало и регулярность менструального цикла, беременности, выкидыши, аборты, роды. Перенесённые заболевания, хронические интоксикации (алкоголь, курение). Хирургические операции. Инфекции. Трудовая деятельность: характер работы, режим труда, справляется ли больной с работой. Жилищно-бытовые условия, питание. Наследственные заболевания (схема генеалогического дерева) в семье: алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические заболевания, сифилис, туберкулёз, болезни обмена и секреции. Число детей в семье родителей, их возраст, здоровье. Родство между родителями. Семейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти родителей и родственников.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Настоящее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Сознание: ясное, оглушенность, сонливость, сопорозное, коматозное, состояние возбуждения.. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение; нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Рост, вес больного, аномалии развития. Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие трофических расстройств (сухость кожи, гипергидроз, ломкость волос, облысение, пигментные пятна, пигментация и ломкость ногтей, трофические язвы, пролежни и т. д.). Форма черепа, его размеры. Перкуссия черепа (локальная болезненность) Особенности строения костей, суставов, наличие костных дефектов и рубцов, контрактуры суставов. Конфигурация позвоночника (наличие кифоза, сколиоза, кифосколиоза), болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков. Болезненность позвоночника при нагрузке, движении. Наличие или отсутствие признаков дизрафического статуса.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Данные перкуссии и аускультации. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях. Частота и характеристика пульса. ЧСС. Состояние периферических сосудов: пульсация лучевой, бедренной, артерий стопы, общих сонных и височных артерий. Аускультация сонных артерий.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Данные аускулътации и перкуссии. Пальпация живота, точки жёлчного пузыря, печени. Размеры печени. Пальпация селезёнки-

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Перкуссия проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы (признаки гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, адипозогенитальная дистрофия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия., несахарный диабет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Черепно-мозговые нервы.

I пара - обонятельный нерв (_n. olfactorius) Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы.

II пара - зрительный нерв (n. opticus) Острота зрения, состояние полей зрения (зарисовать схему) -концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома; гемианопсия: гомонимная, гетеронимная - битемпоральная, биназальная. Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм), Глазное дно (застойные диски, отек дисков, неврит, атрофия зрительного нерва, состояние артерий и вен, другие изменения).

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

(n.oculomotorius, n.trochlearis, n.abducens) Ширина и равномерность глазных щелей (птоз), объем движений глазных яблок в различных направлениях. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Проба с цветными стеклами. Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм. Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность, анизокория, реакция на свет (прямая и содружественная, вялая, отсутствует, живая). Конвергенция, аккомодация, симптом Арджилл-Робертсона.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus) Боли и парестезии, онемение на лице. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (периферические и сегментарные зоны). Движение нижней челюсти: склонение в сторону рта при открывании. Напряжение и трофика жевательных мышц. Вкус на передних 2/3 языка. Фибриллярные подергивания. Корнеальный рефлекс.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis) Мимика (симметричность мимических движений), равномерность лобных и носогубных складок, глазничных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании бровей, зажмуривании глаз, свисте, надувании щёк (симптом "паруса"). Лагофтальм (симптом Белла). Сухость глаза, слезотечение, гиперакузия.

VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulocochlearis). Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий), острота слуха (шёпотная речь с расстояния 6 метров). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- или мелкоразмашистый, постоянный или пароксизмальный, установочный). Головокружение (системное).

IX - X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы (n.glossopharyngeus, n.vagus). Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произнесении звука "а" (асимметрия, отклонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос (звучность, осиплость, гнусавый оттенок, дисфония, афония). Глоточный рефлекс. Вкус на задней трети языка.

XI пара - добавочный нерв (n. accessorius) Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus) Положение языка при высовывании и во рту. Объём движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подёргивания. Артикуляция (дизартрия, анартрия).

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Осмотр, ощупывание и измерение мышц: определение атрофии, псевдогипертрофий мышц, фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний. Объём активных движений по суставам (полный, ограничение, отсутствие). Мышечная сила по 5 бальной системе во всех группах мышц плеча, предплечья, бедра, голени, стопы. Проба Барре. Пассивные движения (объём, наличие контрактур и анкилозов). Мышечный тонус (гипотония, атония; гипертония по пирамидному или экстрапирамидному типу). Сухожильные рефлексы с двуглавой, трёхглавой мышц, коленные и ахилловы. Надкостничный, карпо-радиальный. Кожные: брюшные (верхний, средний и нижний), подошвенный. Рефлексы симметричны, асимметричны, снижены, отсутствуют, повышены, расширение зон вызывания.

Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Россолимо, Корнилова-Жуковского, Мендель-Бехтерева). Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, дистанс-оральный, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи). Насильственный смех и плач.

Гипокинезия, акинезия, амимия, скованность, брадикинезия. Гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореатетоз, баллизм, миоклония, торсионная дистония, тики, локализованный спазм, их характер: постоянный или пароксизмальный). Походка (атактическая, спастическая, спастико-атактическая, гемипаретическая, парапаретическая, "петушиная", "утиная"). Синкинезии.

Припадки и судорожные подёргивания. Клонический или тонический характер припадка, припадки большие и малые (локальные, типа Джексона) и др.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Парестезии, дизестезии, гипестезии, гиперестезии, гиперпатии, боли, их характер и локализация. Поверхностная чувствительность: болевая, тактильная, температурная. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационная). Сложная чувствительность (двумерно-пространственная, стереогноз). Болезненность нервных стволов при пальпации и натяжении, исследование симптомов Ласега, Нери, Вассермана. Противоболевые установки туловища (аналгический сколиоз) и конечностей. Дефанс. Определение видов расстройства чувствительности и типов расстройства чувствительности (невритический, полиневритический, корешковый и т.д.). Зарисовать схему.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Пробы Ромберга (простая и усложнённая). Пальценосовая, пяточно-коленная пробы (мимопопадания, неуверенность). Интенционный тремор. Адиадохокинез. Скандированная речь. Асинергии. Астазия / абазия.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСЕМА

Синдром Бернара-Горнера. Кожа (изменение окраски: побледнение, покраснение, эритема). Отёки, их локализация. Потоотделение. Сальность кожи. Трофические расстройства кожи (истончение, сухость; их локализация). Дермографизм (местный, рефлекторный). Акроцианоз. Оволосение (гипертрихоз, алопеция). Ногти (потускнение, ломкость, утолщения, деформация). Симпатикалгии. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера; ортоклинрстатические пробы.

ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ

Задержка или недержание мочи и кала. Императивные позывы на мочеиспускание

ОБОЛОЧЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ

Светобоязнь, звукобоязнь, скуловой симптом Бехтерева, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Ригидность затылочных мышц.

РЕЧЬ

Устная речь: понимание, произношение. Письменная речь: чтение, письмо. Анартрия, дизартрия, афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая). Скандированная или немодулированная речь.

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Исследование праксиса: выявление идеаторной, моторной, конструктивной и других видов апраксии. Исследование гностических функций. Узнавание собственного тела и определение частей тела.

Высшая нервная деятельность: состояние сознания, ориентировка во времени и месте, контакт с окружающими, внимание, нарушение памяти, ассоциативные процессы, поведение, настроение, критика. Отношение к своему заболеванию.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала, спинномозговой жидкости Данные ЭЭГ, ЭНМГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, рентгенографии черепа, УЗДГ МАГ и шеи. компьютерной и магнитнорезонансной томографии, ангиографии и т. д.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании данных обследования больного определяется и обосновывается локализация патологического процесса или его диффузный характер. Схема (зарисовка очагов поражения).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб, анамнеза, клиники, лабораторных и др. специальных методов исследования обосновывается диагноз основного заболевания. Проводится

дифференциальный диагноз. Клинический диагноз отражает характер основного

заболевания, локализацию патологических /-кого/ процессов, осложнения и сопутствующие заболевания.

ДНЕВНИК

Дата, жалобы, статус. Динамика неврологического статуса. Назначения

ПРОГНОЗ в отношении жизни, нарушенных неврологических функций и прогноз трудоспособности.

ЭПИКРИЗ

Краткие анамнестические данные и данные клинического исследования, эффективность проведённого лечения, течение и исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, режиму, трудоспособности.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

Раздел 2 Пример учебной истории болезни