Новосибирск

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Новосибирский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии лечебного

Факультета

Зав. каф. д.м.н., профессор Соболева М. К.

Руководитель асс. Богатырева А. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИ больного, возраст

Клинический диагноз:

Куратор студент ________________

Курс __, группа __

Новосибирск

Основные разделы истории болезни

1. Паспортная часть.

2. Жалобы

3. Анамнез заболевания.

4. Анамнез жизни.

5. Обективный статус.

6. Предварительный диагноз.

7. План обследования.

8. Результаты параклинических исследований.

9. Обоснование клинического диагноза (основной нозологической формы).

10. Этиология и патогенез.

11. Обоснование лечения (современные стандарты и протоколы лечения основной нозологической формы)

12. Назначения.

13. Дневник наблюдения (3-4 дня).

14. Прогноз.

15. Вторичная профилактика, диспансерное наблюдение.

16. Эпикриз.

17. Литература.

18. Дата.

19. Подпись.

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Пол Дата рождения Возраст

Домашний адрес

Организованный/неорганизованный

ФИО родителей: мать

Отец

Дата поступления

Клинический диагноз: основной

Осложнения основного заболевания

Сопутствующие заболевания

2. Жалобы

Жалобы, ставшие причиной обращения к врачу.

Общие проявления заболевания (температура, боль, аппетит, сон, жажда, потливость, вялость, беспокойство, настроение).

Проявления заболевания со стороны отдельных органов и систем:

А) дыхательная система: кашель сухой или влажный, время его появления (утро, днем, ночью, в момент засыпания. Характер кашля (приступообразный, битональный, спастический, лающий). Мокрота её характер количество цвет, как откашливается. Боль в грудной клетке, спине её характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа).

Б) сердечно-сосудистая система: одышка (в покое, при нагрузке), боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Наличие «перебоев», сердцебиений (длительность, частота). Отёки (локализация, время появления).

В) система пищеварения: боли в животе (локализация, иррадиация, связь с приёмом пищи, наличие ночных болей). Тошнота (связь с характером и временем приёма пищи, длительность, интенсивность). Рвота (связь с характером и временем приёма пищи, характер, кратность, приносит или нет облегчение). У грудных детей наличие срыгиваний (связь с приёмом пищи, характер, количество). Изжога (локализация), отрыжка (характер). Характер стула, его частота, цвет, количество, запах,

Г) мочевыделительная система: боль в поясничной области, её иррадиация. Дизурические расстройства (частота мочеиспусканий, болезненность, объём, энурез). Цвет мочи.

Д) опорно-двигательная система: боли в суставах, конечностях, мышцах (характер, локализация). Припухлость суставов, их покраснение, повышение местной температуры. Нарушение функции, затруднения при движении, в быту при самообслуживании особенности походки, утренняя скованность.

Е) эндокринная система: нарушения линейного роста, нутритивного статуса, распределения подкожно-жировой клетчатки, стрии, особенности полового созревания.

Ж) нервная система и органы чувств: головные боли, головокружения. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гиперестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств и речи.

Примечание. При опросе жалоб врач помогает пациенту и/или родителям пациента выделить основные жалобы, подробнее их охарактеризовать. Учитывая вероятную нозологию, врач задаёт дополнительные вопросы о симптомах характерных для основного заболевания, которым пациенты возможно не придавали значения. После опроса жалоб по основному заболеванию, проводится короткий опрос по системам для выявления сопутствующей патологии и фоновых состояний.

3. Анамнез заболевания

Когда ребёнок заболел? Первые симптомы заболевания, характер начала заболевания (острое, постепенное), появление новой симптоматики, динамика заболевания. Объём обследования, результаты анализов и диагностических процедур. Объём терапевтических мероприятий до настоящего момента. Эффективность лечения. Если стаж заболевания длительный обязательным источником информации должна быть медицинская документация. Необходимо узнать предполагаемую причину обострения.

4. Анамнез жизни

Пренатальный анамнез. Беременность по счёту, чем закончились предидущиие беременности? Особенности течения настоящей беременности? Воздействие вредных факторов (заболевания, стрессы, приём лекарственных препаратов, неблагоприятные экологические и производственные факторы). Медицинское обеспечение во время беременности. Оценка рисков внутриутробного инфицирования.

Интранатальный анамнез. Какие по счёту роды? Срок? Время отхождения около плодных вод. Роды физиологические, стремительные, слабость родовой деятельности, медикаментозная стимуляция, оперативные роды, особенности течения I, II периодов. Масса тела при рождении, рост, окружность головы, окружность грудной клетки. Оценка по шкале Апгар, закричал сразу или нет? Объём медицинской помощи при наличии асфиксии или интранатальной травме.

Ранний неонатальный период. Когда приложен к груди, характер сосания. Когда отпал остаток пуповины? Характер заживления пупочной ранки. Физиологические состояния новорождённых: убыль массы тела, желтуха и др. их характеристика. Неонатальный скренинг на гипотиреоз, фенилкетонурию, галактоземию, адреногинетальный синдром. Прививки (против гепатита В и туберкулёза). Время выписки из родильного дома и состояние новорождённого ребёнка.

Анамнез вскармливания. Как долго ребёнок находился на грудном вскармливании? Причины и время перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Какими смесями, кашами, пюре кормят ребёнка? Сроки введения прикормов. Реакция ребёнка на продукты и характер питания. Динамика антропометрических показателей. Анализ динамики антропометрических показателей. Заключение:

Психомоторное и речевое развитие. В каком возрасте ребёнок стал фиксировать взгляд, улыбаться, брать игрушку, поворачиваться, сидеть, ползать, вставать на ноги, самостоятельно ходить, есть, одеваться, пользоваться горшком? В каком возрасте появилась фразовая речь. Заболевания. Как часто болеет простудными заболеваниями, особенности индивидуального течения болезней. Травмы, операции, инфекции перенесённые ребёнком. Диспансерное наблюдение.

Аллергический анамнез. Наличие аллергических реакций на пищевые продукты, пыльцу, животных, бытовую химию.

Наследственность. Генеалогическое дерево. Схема, легенда, заключение по генеалогическому анамнезу.

Эпид.анамнез. Контакт с инфекционными больными. Жидкий стул или сыпи последние 3 недели. (В зависимости от сезона и эпидемического благополучия необходима информация о прибытии из другого региона, источниках питания и питьевой воде, переливании препаратов крови и проч.)

Бытовой анамнез. Состав семьи, наличие источников дохода, уровень материального обеспечения. Для школьников и подростков. Успехи в школе и УДО, участие в общественной жизни, отношения со сверстниками и взрослыми.

5. Объективный статус

Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайней тяжести, агональное).Сознание: ясное, сопор, ступор, кома оценка по шкале Глазго. Реакция на осмотр – адекватная, негативная. Настроение: бодрое, спокойное, раздражительное, подавленное, неустойчивое, плаксивость. Особенности эмоционального статуса – депрессия, эйфория, Положение (активное, вынужденное). Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое). Стигмы дизэмбриогенеза (не выявлены или указать какие обнаружены). Температура тела. Масса тела. Рост. Окружность грудной клетки. Окружность головы. Для детей раннего возраста с хроническими расстройствами питания индекс Чулицкой, Эрисмана. Оценка физического развития (среднее гармоничное, дисгармоничное пропорциональное ниже или выше среднего, низкое или высокое, непропорциональное).

Нервная система. Интеллектуальное развитие ребёнка, уровень развития психомоторных навыков (соответствует возрасту, опережает воэрастную норму, задержка развития). Внимание (концентрирует, не концентрирует). Память (хорошая, снижена). Мышление (логичное, мысли выражает нечетко). Речь (правильная, соответствует возрасту, дислалия, нарушена структура слова, не произносит некоторые звуки, заикание). Сон (не нарушен, с трудом засыпает, просыпается ночью, страхи, снохождение, сноговорение, бруксизм). ЧМН (без видимых изменений или описать патологию). Рефлексы: сухожильные (живые, с расширенной зоной, снижены, брюшные (вызываются, снижены), патологические, например, менингиальные знаки (есть – уточнить какие / нет). Дермографизм (красный, белый, смешанный. Время появления стойкость). Потливость (умеренно выражена, повышена, с указанием соответствующих участков тела). Для новорожденных указать. Характер крика (громкий эмоциональный, слабый, болезненный, монотонный, пронзительный). Двигательная активность (достаточная, повышена, снижена). Состояние мышечного тонуса (достаточный, снижен, повышен, диффузно изменен). Степень выраженности и наличие врожденных, безусловных рефлексов новорожденного. Патологические симптомы (Грефе, сходящееся косоглазие, клонусы, патологическая установка кистей, стоп, головы и др.).

Кожа – цвет: бледно-розовый, бледность, гиперемия, желтушность, цианоз. Кожные высыпания: отсутствуют, наличие элементов кожной сыпи (пятно, розеола, папула, везикула, пустула), рубцов, кровоизлияний, расчёсов, мокнутей, корочек и проч. Локализация, распространённость, размеры элементов. Влажность кожи: умеренная, повышенная, сухая. Эластичность кожи достаточная, снижена. Особенности роста волос. Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т.д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма («барабанные палочки», «часовые стёкла» и т. д.) ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа. Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, отёчность век, слёзотечение и др.). Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на трагус – болезненно/безболезненно).

Подкожно-жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, отёки, их локализация, степень плотности, тургор мягких тканей.

Лимфатические узлы. Группы лимфатических узлов доступных пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, задне-шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина в см, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы. При описании шейной группы лимфоузлов отмечают возможную деформацию шеи в связи с лимфоаденитом, отёк шейной клетчатки или другие изменения: увеличение слюнных желёз, щитовидной железы и проч. Необходимо проверить симптомы «утолщения складки», «выскальзывания», болезненности.

Мышечная система. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный, диффузно изменённый), болезненность при прощупывании, при активных или пассивных движениях. Сила мышц, возможное уплотнение, псевдогипертрофия, атрофия и др. симптомы.

Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание или западение, плотность или податливость краёв), размягчение (краниотабес), деформации костей, периоститы, болезненность при надавливании или поколачивании. Состояние позвоночника (болезненность, подвижность, деформации и др.). Форма грудной клетки, деформация, ассиметрия, западение или выпячивание межрёберных промежутков, над- и подключичных ямок, разница в их глубине и ширине, положение ключиц, лопаток, эпигастральный угол. Гаррисоновы борозды. «Рахитические четки».

Система органов дыхания. Носовое дыхание сохранено (свободное, затруднено). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки. Частота дыхательных движений, соотношение ЧДД:ЧСС. Глубина, ритм дыхания (ритмичное, Чейна-Стокса, Биота). Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность ее локализация, состояние межрёберных промежудков (расширение, сужение), ощущение трения плевры, голосовое дрожание. Перкуссия: сравнительная – изменение перкуторного звука, локализация. Топографическая - границы лёгких, подвижность лёгочных краёв. Перкуссия по позвоночнику (с-м Кораньи). Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, ослабленное, усиленное, жёсткое). Хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация, только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, характер и бронхофония (симптом Д*Эспина)

Система кровообращения. Осмотр области сердца: выпячивание, пульсация сердечный или верхушечный толчок. Пальпация: сердечный или верхушечный толчок его локализация, ширина, высота, сила верхушечного толчка, симптом «кошачьего мурлыкания» или дрожания, его локализация, отношение к фазам сердечного цикла (систолическое, диастолическое). Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: сердечные тоны (ритм, звучность, соотношения, акценты, раздвоения); шумы, их характер (отношение к фазе сердечного цикла- систолический, диастолический, систоло-диастолический, продолжительность, тембр, интенсивность, связь с тонами, локализация, эпицентр, зона проведения, изменчивость. Шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый), продолжительность, локализация. Пульсация сосудов шей, височных артерий, артерий конечностей, эпигастральной области. Пульс лучевой артерии: частота, дыхательно-пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный), наполнение, напряжение (твёрдый, мягкий, средний), величина (средний, большой, высокий), симметричность. Аускультация сосудов: сонных, бедренных, плечевых артерий, шейных вен. Артериальное давление.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри.

Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистой оболочки, кровоизлияния, язвочки, энантема, влажность, пятна Филатова, гиперемия области слюнного протока и др.изменения. (Для детей до1 года: кратность кормлений, сколько высасывает из груди или бутылочки, срыгивания, рвота). Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок «географический», налёт. Состояние сосочков - гипертрофия «малиновый», атрофия «лакированный». Трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого языка, отклонение его в сторону. Зубы: молочные, постоянные их число, состояние, соответствие возрасту. Дёсны: цвет, набухание, разрыхленность, кровоточивость, язвы.

Глотка: Цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отёк, степень увеличения, гной, пробки). Состояние дужек, язычка, наличие налётов (по форме островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т. д.) Величина, локализация, цвет налётов, снимаются ли шпателем. Задняя стенка глотки – зернистость, гиперемия, наличие слизи и гноя и т.д. Состояние слюнных желёз (околоушных, подязычной, подчелюстных). Увеличение, болезненность, припухлость, изменение кожи в области желёз, боль при жевании и открывании рта.

Живот. Форма, симметричность, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота. Участие живота в акте дыхания, рубцы, перестальтика. Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, её локализация, напряжение стенки живота, флюктуация. Пальпация поверхностная: степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение мышечная защита, болезненность, её локализация и уплотнения. Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота (расхождение), паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отделы кишечника (поперечноободочная, слепая, восходящая, нисходящая, сигмовидная, тонкий кишечник), болезненность, «урчание», лимфотические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь. При осмотре отмечают видимое увеличение печени. Перкуссия границ печени верхней и нижней, отмечают наличие болезненности. Размеры печени по Курлову. Пальпация печени. Край печени – острый, закруглённый, тупой, ровный, неровный, фестончатый, консистенция, поверхность – ровная, гладкая, зернистая, бугристая. Наличие болезненности. При наличие асцита – баллотирующая. Пузырные симптомы: Керра, Мюси, Ортнера и др.

Селезёнка: верхняя и нижняя граница, перкуторные размеры, Характеристика края при увеличении (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность, подвижность при дыхании.

Стул: количество, кратность, консистенция (жидкий, кашицеобразный, оформленный, фрагментированный), цвет, патологические примеси, напоминающий «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра»,

«рисовый отвар».

Мочевыделительная система. Выпячивание над лобком, в области почек. Болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Пальпация почек в положении на спине, на боку, в вертикальном положении, увеличение, подвижность, консистенция поверхности (гладкая, бугристая), болезненность. Мочеиспускание учащенное, редкое, болезненное. Количество мочеиспусканий, Цвет мочи соломенно-жёлтый, «пива», «мясных помоев» и др. Объём порций.

Половые органы сформированы по мужскому (женскому) типу, Аномалии развития. Уровень развития вторичных половых признаков.

6. Предварительный диагноз.

Основной клинический диагноз (формулируется в соответствии с современной классификацией)

Осложнения

Сопутствующий.

7. План обследования

Указываются все исследования, необходимые для постановки диагноза или исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.

8. Результаты параклинических исследований

Указываются данные анализов и дополнительных методов исследования. Даётся заключение и оценка клинического значения.

9. Обоснование клинического диагноза

Обоснование диагноза начинается с описания имеющейся патологии у данного больного, выделяются ведущие симптомы основного заболевания. Для подтверждения основного заболевания привлекаются все второстепенные симптомы, данные анамнеза и используются показатели лабораторных и инструментальных методов обследования больного. В конце раздела указывается точная формулировка диагноза основного и сопутствующих заболеваний.

10. Этиология и патогенез

Даётся литературная справка о современных представлениях этиопатогенеза. Проводится анализ этиологическим факторам, имеющимся в данном конкретном случае, объясняются механизмы происхождения отдельных симптомов.

11.Обоснование лечения

Представляются современные стандарты и протоколы лечения основной нозологической формы.

12. Назначения

Режим

Диета. Для детей первого года жизни лист питания (меню на 1 день).

Медикаментозное лечение – этиологическое, патогенетическое, симптоматическое для конкретного больного назначение конкретных препаратов указанием доз, кратности и способа введения.

Физиолечение, ЛФК.

13. Дневник наблюдения

В дневниках на полях слева дата, утренняя, вечерняя температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений, АД. В тексте указывается общее состояние, кожа, зев, краткое описание по внутренним органам. Физиологические отправления. По записям в дневнике должна прослеживаться динамика течения заболевания. После каждого дневника – подпись.

14. Прогноз

Даётся прогноз течения заболевания в отношении жизни и в отношении здоровья.

15. Вторичная профилактика, диспансерное наблюдение

Профилактика рецидивов заболевания в соответствии с современными рекомендациями. Диспансерное наблюдение для конкретного больного на основе литературной справки.

16. Эпикриз

Пишется кратко. Необходимо избегать повторений, переписывания полностью анамнеза, указывается значимая информация в обобщенном виде. Указываются важные и диагностически значимые данные объективного исследования. Оценивается эффективность лечения и конечный результат к концу курации или к моменту выписки из клиники.

17. Литература.

18. Дата. 19. Подпись

.